QKBT là rối loạn có thể tự giới hạn, thường tự khỏi trong vòng vài ngày nhưng cũng có thể kéo dài hơn, đặc biệt trong chu kỳ có thai. Hội chứng này có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, có thể là triệu chứng nhẹ chỉ cần theo dõi sát tại nhà cho tới tình trạng nặng phải nhập viện và hồi sức.
Tất cả phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) đều dẫn đến một tình trạng kích thích buồng trứng quá mức sinh lý nhất định, hầu hết thường nhẹ và tự hồi phục về bình thường, không để lại di chứng. Trường hợp tình trạng kích thích buồng trứng diễn ra quá mức, hai buồng trứng to, đau và sự thoát dịch nội mạch ra khoang thứ ba của cơ thể, chủ yếu là khoang màng bụng và màng phổi, được gọi là hội chứng quá kích buồng trứng (HCQKBT). Các trường hợp nặng, nguy hiểm, cần nhập viện chiếm khoảng 0,2-2% các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Các trường hợp rất nặng có thể dẫn đến tử vong.
Sinh lý bệnh của HCQKBT chủ yếu là tình trạng tăng tính thấm thành mạch dẫn đến giảm thể tích nội mạch và thoát dịch ra khoang thứ ba của cơ thể (ổ bụng, màng phổi, màng tim…) và gian bào. Gần đây giả thuyết về cơ chế bệnh sinh được chấp nhập nhiều nhất là do sự tăng tiết và tăng hoạt động của VEGF (vascular endothelial growth factor).
Trên thực tế, HCQKBT là một tình trạng bệnh lý tự giới hạn và thoái triển theo thời gian. Không có điều trị đặc hiệu cho HCQKBT. Chiến lược điều trị thường là điều trị hỗ trợ cho đến khi bệnh tự thoái triển. Do đó, vấn đề quan trọng nhất trong HCQKBT là dự phòng.
LÂM SÀNG
Ngoài ra, nguy cơ này tăng tỉ lệ thuận với số lượng nang noãn phát triển, số nang chọc hút được trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản. Nguy cơ xảy ra cao hơn khi dùng hCG ngoại sinh liều cao hoặc lặp lại nhiều lần để kích thích phóng noãn hoặc hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Chu kỳ có thai làm tăng nguy cơ, tăng mức độ nặng và thời gian QKBT.
Triệu chứng ban đầu thường gặp là cảm giác căng tức vùng bụng, đầy bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, khó thở. Khám lâm sàng có các dấu hiệu như tăng cân nhanh, buồng trứng to và nhiều nang, thiểu niệu hay vô niệu, cô đặc máu (Hct 45 – 55%), báng bụng, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, rối loạn nước điện giải (tăng Kali, giảm Natri)… Các triệu chứng có thể rầm rộ nhưng thường tự hồi phục trong khoảng thời gian từ 10 – 14 ngày và có thể trở nặng nếu bệnh nhân mang thai do nồng độ hCG trong máu tăng nhanh.
Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng
Hội chứng quá kích buồng trứng được chia thành 3độ
Độ I – Quá kích nhẹ. Kích thước buồng trứng từ 5-10 cm. Bệnh nhân cảm giác khó chịu vùng bụng dưới như căng bụng và đau kèm những triệu chứng rối loạn tiêu hoá như buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
Độ II – Quá kích trung bình. Bên cạnh những triệu chứng của độ I nặng dần lên, bệnh nhân tăng cân nhanh có thể trên 3kg/ngày. Siêu âm thấy kích thước buồng trứng > 10 cm và nhiều dịch ổ bụng.
Độ III – Quá kích nặng. Buồng trứng tăng trên 12 cm, các triệu chứng quá kích vừa sẽ nặng hơn đồng thời có tràn dịch màng phổi, màng tim, tăng cô đặc máu có thể đưa đến thiểu niệu hay suy thận cấp. Nặng hơn bệnh nhân có thể có rối loạn đông máu và thuyên tắc mạch do huyết khối, hội chứng suy hô hấp cấp, suy giảm chức năng gan.
Tuy nhiên phân độ bệnh chỉ có tính chất tương đối vì diễn tiến bệnh đôi khi không rõ ràng và phức tạp nên điều quan trọng là phải đánh giá đúng mức độ rối loạn về sinh lý bệnh và chức năng để theo dõi và điều trị thích hợp. Mặc khác, khi kích thích buồng trứng chúng ta nên chú ý đến các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng quá kích buồng trứng như tuổi dưới 30, gầy, nồng độ estradiol trong máu cao > 4000 pg/ml hoặc tăng cao đột ngột, buồng trứng có quá nhiều nang (>35 nang) hay những bệnh nhân với chẩn đoán là buồng trứng đa nang.
ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ
Những bệnh nhân có những yếu tố sau thuộc nhóm nguy cơ cao bị QKBT:
– Tuổi < 35
– Buồng trứng đa nang
– Loại và liều thuốc KTBT sử dụng
– Thụ thai trong chu kỳ điều trị
– Tiền căn QKBT
– Nồng độ estradiol trong huyết thanh > 6000pg/ml trước tiêm hCG
– Nồng độ estradiol tăng nhanh trong quá trình kích thích nang noãn
– Có nhiều nang (> 15-20) kích thước trung bình và nhỏ (12-14mm) ở hai buồng trứng
PHÂN LOẠI QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
1. Theo triệu chứng lâm sàng (Golan, 1989)
– Mức độ nhẹ: kích thước buồng trứng từ 5-10 cm
+ Độ 1: căng bụng, đau, khó chịu
+ Độ 2: độ 1 + buồn nôn, nôn, tiêu chảy
– Mức độ vừa: kích thước buồng trứng từ 10-12 cm
+ Độ 3: độ 2 + dấu hiệu báng bụng trên siêu âm
– Mức độ nặng: kích thước buồng trứng > 12 cm
+ Độ 4: độ 3 + báng bụng rõ trên lâm sàng, tràn dịch màng phổi và khó thở nhiều
+ Độ 5: độ 4 + cô đặc máu, giảm thể tích tuần hoàn, thiểu niệu
2. Theo thơi gian khởi phát
– QKBT sớm
Xảy ra trong vòng 7 ngày kể từ ngày tiêm hCG
– QKBT muộn
Xảy ra hơn 7 ngày sau chích hCG, do hCG từ thai tiết ra. QKBT muộn thường kéo dài và nặng hơn so với QKBT sớm.
Trên lâm sàng, HCQKBT thường được chia thành 3 mức độ nhẹ, trung bình, nặng. Hệ thống phân loại HCQKBT phổ biến nhất hiện nay là theo Golan và cộng sự. Tuy nhiên, chúng ta cần hiểu rằng HCQKBT là một tình trạng bệnh lý động, mức độ các triệu chứng phân độ có thể thay đổi trong vài giờ. Do đó, khi chẩn đoán và định hướng xử trí cần xác định mức độ các triệu chứng và xu hướng diễn tiến của HCQKBT.
Humaidan và cộng sự (2010) gần đây đề xuất một bảng phân loại mức độ HCQKBT mới, trong đó lưu ý đến các triệu chứng quan trọng có thể dẫn đến thay đổi mức độ theo dõi và can thiệp.
ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân QKBT nhẹ có thể theo dõi ngoại trú. Điều trị bao gồm giảm đau đường uống và giải thích cho bệnh nhân các triệu chứng. Nên tránh quan hệ vì có thể gây đau và tăng nguy cơ vỡ buồng trứng.
Khi triệu chứng nặng lên, điều trị cần chống nôn và dùng giảm đau mạnh hơn. Hầu hết vẫn có thể theo dõi ngoại viện nhưng cần đánh giá sát hơn ví dụ thường xuyên khám, siêu âm (xem dịch báng có tăng không), đánh giá cân nặng mỗi ngày, xét nghiệm hematocrit, ion đồ, creatinine máu. Cần theo dõi sát để nhanh chóng phát hiện khi QKBT tăng độ nặng.
Đối với bệnh nhân ngoại trú, khi QKBT kéo dài và nặng lên cần được theo dõi:
• Lượng nước uống mỗi ngày không được ít hơn 1lít; ưu tiên uống các loại nước có điện giải.
• Buồng trứng trong trường hợp này lớn, rất dễ xoắn, do đó tránh các hoạt động thể lực gắng sức. Nên hoạt động nhẹ, không cần nằm tuyệt đối trên giường vì như vậy làm tăng nguy cơ huyết khối.
• Cần theo dõi cân nặng, số lần và thể tích nước tiểu mỗi ngày. Nếu tăng cân ≥ 2 pound/ngày hoặc giảm lượng nước tiểu cần khám lại, siêu âm, làm xét nghiệm Hct, ion đồ, creatinine huyết thanh.
• Bệnh nhân QKBT có thai cần được theo dõi sát vì hCG huyết thanh tăng khi có thai làm nặng lên tình trạng QKBT.
• Trong chu kỳ hỗ trợ sinh sản, cần xem xét việc trữ phôi toàn bộ, chờ đến chu kỳ sau khi các triệu chứng hoàn toàn biến mất. Mặc dù tỉ lệ thai đối với phôi trữ thường thấp hơn phôi tươi, trữ phôi có thể giảm nguy cơ QKBT nặng mà tỉ lệ thai không giảm nhiều.
Nhập viện
Không có triệu chứng đơn lẻ nào là chỉ định tuyệt đối phải nhập viện, nhưng khi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau cần xem xét chỉ định nhập viện:
• Đau bụng nhiều hoặc có dấu hiệu tràn dịch màng bụng
• Nôn, buồn nôn khó điều trị, làm không thể ăn uống.
• Thiểu niệu nặng, vô niệu
• Tràn dịch màng bụng nặng
• Khó thở hoặc thở nhanh
• Hạ huyết áp, chóng mặt, ngất
• Rối loạn điện giải nặng (hạ natri, tăng kali máu)
• Cô đặc máu
• Bất thường chức năng gan
Các kết quả xét nghiệm thường gặp ở bệnh nhân QKBT nặng:
• Cô đặc máu (hematocrit >45%)
• Tăng bạch cầu (>15.000)
• Rối loạn điện giải (hạ natri: Na < 135mEq/l; tăng kali: K > 5,0 mEq/l)
• Tăng men gan
• Giảm độ thanh thải creatinine (creatinine huyết thanh >1,2; độ thanh thải creatinine <50 ml/phút)
Theo dõi đối với bệnh nhân QKBT nhập viện bao gồm:
• Sinh hiệu (mỗi 2-8 giờ tùy tình trạng lâm sàng)
• Cân nặng mỗi ngày
• Khám mỗi ngày (tránh khám bằng hai tay vì tăng nguy cơ vỡ buồng trứng)
• Vòng bụng (đo ngang rốn, đo mỗi ngày)
• Lượng dịch vào và ra (mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn nếu cần)
• Siêu âm (dịch màng bụng, kích thước buồng trứng), lặp lại nếu cần để phục vụ điều trị hoặc chọc hút dịch.
• Chụp X-quang ngực và siêu âm tim (khi nghi ngờ tràn dịch màng phổi, màng tim)
• Định lượng oxy máu (nếu có tổn thương phổi)
• Công thức máu (mỗi ngày hoặc thường xuyên hơn để hướng dẫn truyền dịch)
• Ion đồ (mỗi ngày)
• Creatinine huyết thanh, độ thanh thải creatinine
• Men gan
Bệnh nhân QKBT nặng nằm viện cần được theo dõi rất sát. Cần lưu ý khi bệnh nhân than căng, đau bụng tăng vì đau và tràn dịch màng bụng là dấu hiệu của vỡ buồng trứng và xuất huyết ổ bụng cấp. Nhờ theo dõi liên tục về lâm sàng và cận lâm sàng mà bác sĩ có thể theo dõi tiến triển của bệnh, đánh giá đáp ứng và đưa ra quyết định điều trị.
Bù dịch: Bệnh nhân nằm viện cần được truyền dịch qua đường tĩnh mạch. Chức năng thận, phổi cũng cần theo dõi sát. Bù dịch cho bệnh nhân QKBT nặng bao gồm:
Theo dõi sát lượng dịch vào và lượng nước tiểu cho đến khi triệu chứng cải thiện
Lượng dịch đưa vào phải được ghi lại cẩn thận và chỉ truyền lượng dịch vừa đủ
Ban đầu có thể đưa dịch nhanh bằng đường tĩnh mạch (500-1000ml). Sau đó phải đưa dịch vào một cách thận trọng, cung cấp lượng dịch cần để duy trì lượng nước tiểu phù hợp (>20-30 ml/h) và chống cô đặc máu. Vì bệnh nhân có xu hướng hạ natri máu nên dùng dextrose 5% trong dung dịch muối sinh lý tốt hơn dùng lactate Ringer. Khắc phục tình trạng giảm thể tích, hạ huyết áp và thiểu niệu là ưu tiên hàng đầu mặc dù truyền dịch có thể làm tăng lên tình trạng báng bụng.
Albumin (25%) liều 50-100g, truyền trên 4h và lập lại mỗi 4-12 giờ nếu cần, là biện pháp hữu hiệu khi truyền nước muối sinh lý không thể duy trì ổn định huyết động học và lượng nước tiểu cần thiết. Mặc dù các dung dịch khác cũng có thể dùng (mannitol, huyết tương tươi đông lạnh…) nhưng albumin vẫn là lựa chọn ưu tiên. Dextran làm tăng nguy cơ hội chứng suy hô hấp cấp người lớn (ARDS) và nên tránh không dùng.
Có thể xem xét dùng lợi tiểu (ví dụ furosemide 20mg tiêm tĩnh mạch) sau khi thể tích nội mạch đã được phục hồi (hematocrit <38%). Nếu dùng sớm hoặc quá tay lợi tiểu có thể làm nặng lên tình trạng giảm thể tích, cô đặc máu và tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch.
Khi các triệu chứng đã được cải thiện và bệnh nhân bắt đầu đi tiểu nhiều, nên giảm dịch truyền tĩnh mạch, tăng lượng nước uống
Tăng kali máu làm tăng nguy cơ loạn nhịp tim. Điều trị bao gồm đưa kali vào khoang gian bào (insulin và glucose, natri bicarbonate, albuterol) hoặc bảo vệ tim khỏi tác động của tăng kali (calcium gluconate). Cần điều trị calcium gluconate khi điện tâm đồ cho dấu hiệu tăng kali (khoảng PR và QRS kéo dài, ST hạ thấp, đỉnh sóng T cao). Kayexelate cũng có thể dùng để đưa kali ra khỏi cơ thể nhưng tác dụng chậm hơn (bắt đầu tác dụng từ 1-2 giờ), có thể dùng đường uống hoặc trực tràng.
Chọc hút dịch:
Chọc hút dịch dưới hướng dẫn của siêu âm được chỉ định đối với bệnh nhân báng bụng nhiều gây đau, ảnh hưởng chức năng phổi (thở nhanh, giảm oxy khí hít vào, tràn dịch màng phổi) hoặc thiểu niệu, vô niệu không cải thiện sau khi đã truyền dịch đầy đủ. Có thể chọc hút qua đường âm đạo hoặc bụng dưới hướng dẫn của siêu âm. Vẫn chưa có thống nhất về lượng dịch cần lấy và thời gian bao lâu cần chọc hút lại. Ở bệnh nhân lớn tuổi, dịch báng ác tính, nếu chọc hút nhanh lượng dịch lớn sẽ kích thích hình thành dịch bù lại lượng chọc hút ra, nhưng ở bệnh nhân trẻ, khỏe mạnh thì nguy cơ này thấp. Tốt nhất là lấy dịch ra từ từ và theo dõi cẩn thận đáp ứng của bệnh nhân cho tới khi đạt yêu cầu. Có thể phải chọc hút nhiều lần để duy trì chức năng thận, phổi bình thường. Báng bụng nặng có thể liên quan đến tràn dịch màng phổi, thường là bên màng phổi phải vì dịch báng đi lên ngực qua ống ngực. Nhìn chung chọc dịch báng có hiệu quả trong tràn dịch màng phổi, đối với bệnh nhân tràn dịch màng phổi hai bên hoặc tràn dịch màng phổi nặng kéo dài có thể cần chọc hút dịch màng phổi.
Huyết khối là một biến chứng nặng của QKBT, cần có các biện pháp phòng ngừa. Có thể dùng vớ dài hỗ trợ tĩnh mạch, cân nhắc việc dùng heparin phòng ngừa (5000 U tiêm dưới da mỗi 12h). Khi có các triệu chứng gợi ý có huyết khối, cần có các phương pháp chẩn đoán hỗ trợ (đo khí máu động mạch, kiểm tra sự thông khí). Khi nghi ngờ nhiều hoặc chẩn đoán chắc chắn có biến chứng này cần điều trị chống đông.
Khi biến chứng huyết khối, suy thận, tổn thương phổi không đáp ứng với điều trị hỗ trợ và chọc hút dịch báng, bệnh nhân cần được nằm hồi sức. Suy thận thường đáp ứng với dopamin liều thấp (0.18mg/kg/h) để làm dãn mạch máu thận và tăng lưu lượng máu thận. Có thể cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương hoặc áp lực mao mạch phổi và thẩm phân thời gian ngắn. Hỗ trợ phổi bao gồm cung cấp oxy, chọc hút dịch màng phổi và thông khí hỗ trợ nếu các biện pháp nhẹ hơn không hiệu quả. Một số bệnh nhân QKBT nặng cần phẫu thuật vì vỡ nang buồng trứng xuất huyết, xoắn hoặc thai ngoài tử cung.
GIỚI THIỆU CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG
Căn nguyên của HCQKBT cho đến nay vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Hiện nay, điều trị HCQKBT chủ yếu là điều trị triệu chứng và chờ đợi hội chứng tự hồi phục. Do đó, dự phòng là vấn đề quan trọng nhất đối với HCQKBT. Mặc dù cho đến nay, chưa có biện pháp nào giúp dự phòng hoàn toàn HCQKBT, nhiều phương pháp đã được giới thiệu và áp dụng giúp làm giảm tần suất xuất hiện, giảm độ nặng hoặc giúp cho việc điều trị HCQKBT dễ dàng hơn (Aboulghar,2009).
Chiến lược dự phòng hiện nay là nhận dạng sớm các đối tượng có nguy cơ cao và cẩn thận khi KTBT. Việc phối hợp các biện pháp dự phòng một cách phù hợp có thể giảm thiểu số trường hợp HCQKBT khi thực hiện TTTON.
Dựa theo chiến lược trên, có thể chia các biện pháp dự phòng HCQKBT thành 3 nhóm:
(1) Nhận dạng nhóm nguy cơ cao HCQKBT: đã có tiền căn HCQKBT, hội chứng buồng trứng đa nang hoặc buồng trứng dạng đa nang, AMH cao.
(2) Các biện pháp dự phòng trước khi KTBT: metformin, sử dụng nuôi trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM), FSH liều thấp, phác đồ GnRH antagonist.
(3) Các biện pháp dự phòng trong khi KTBT: hủy chu kỳ, chuyển sang IVM, coasting, albumin truyền tĩnh mạch, sử dụng hCG liều thấp để kích thích trưởng thành noãn, sử dụng GnRH agonist để thay thế hCG, dopamine agonist, trữ phôi toàn bộ.
Quan điểm, phác đồ và hiệu quả của các biện pháp dự phòng nêu trên sẽ được trình bày theo quan điểm của y học chứng cứ.
NHẬN DẠNG CÁC ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CAO HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG
Các nhóm nguy cơ HCQKBT bao gồm có tiền căn HCQKBT, hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) hoặc buồng trứng dạng đa nang, AMH cao. Nguy cơ có khuynh hướng cao hơn nếu bệnh nhân trẻ tuổi và BMI thấp.
Các trường hợp có tiền căn HCQKBT với KTBT trước đó thường có nguy cơ có HCQKBT trở lại rất cao. Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có tăng nguy cơ HCQKBT nhẹ-vừa và nặng (Urman, 2004). Tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN dựa theo Đồng thuận Rotterdam 2004. Với bệnh nhân có buồng trứng dạng đa nang, số lượng nang thứ cấp đếm được trên siêu âm tăng, >12 nang ở một buồng trứng hoặc >14 nang ở hai buồng trứng được xem là các yếu nguy cơ của HCQKBT (Humaidan và cs., 2010).
Gần đây, AMH được xem là một chỉ điểm tốt để tiên lượng đáp ứng quá mức với KTBT và nguy cơ HCQKBT (La Marca và cs., 2007). Trong nghiên cứu này, các tác giả đề nghị ngưỡng nguy cơ cao của HCQKBT là AMH >7 ng/ml. Lee và cộng sự (2008) cho thấy AMH có giá trị tiên lượng HCQKBT tốt hơn tuổi và BMI với ngưỡng tiên lượng là AMH trên 3,36 ng/ml. Hiện nay, AMH là xét nghiệm được thực hiện ở hầu hết các trung tâm điều trị vô sinh và có thể là một chỉ điểm hữu ích trong dự phòng HCQKBT. Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự (2012) là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về tương quan của AMH và đáp ứng buồng trứng. Các tác giả khảo sát trên 820 trường hợp KTBT TTTON và tìm thấy ngưỡng tiên lượng đáp ứng nhiều (>15 noãn) của buồng trứng ở người Việt Nam là 3,97ng/ml.
Cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về nguy cơ HCQKBT, cẩn thận khi kích thích buồng trứng, chọn phác đồ KTBT và liều phù hợp. Cân nhắc khả năng áp dụng IVM. Nên chọn phác đồ GnRH antagonist, bắt đầu bằng liều FSH thấp, theo dõi sát, chủ động áp dụng các biện pháp dự phòng hiện có trong khi kích thích buồng trứng (xem phần “Các biện pháp dự phòng trong khi KTBT”).
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG TRƯỚC KHI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Metformin
Năm 2010, Tso và cộng sự đã báo cáo một phân tích gộp đánh giá hiệu quả của metformin trước KTBT làm TTTON trên phụ nữ có HCBTĐN, công bố trên thư viện Cochrane. Kết quả của phân tích gộp cho thấy metformin không làm cải thiện tỉ lệ thành công khi làm TTTON, nhưng giúp giảm đáng kể nguy cơ HCQKBT trên phụ nữ bị HCBTĐN. Trong báo cáo này, số liệu từ 5 nghiên cứu RCT có so sánh tỉ lệ HCQKBT, tổng cộng trên 227 trường hợp, cho thấy nguy cơ HCQKBT giảm đáng kể ở nhóm có sử dụng metformin trước KTBT (13/227;5,7%) so với nhóm đối chứng (47/222; 21,2%) với RR là 0,27 (95% CI 0,16-0,47). Trong các nghiên cứu được phân tích trong phân tích gộp nói trên, metformin được sử dụng liều và thời gian không thống nhất:
Liều từ 1.000-1.500mg mỗi ngày.
Kéo dài từ 2 đến 16 tuần.
Bắt đầu từ trước kích thích buồng trứng hay từ lúc bắt đầu down-regulation hoặc ngay khi bắt đầu kích thích buồng trứng.
Kết thúc vào lúc cho hCG hoặc đến khi thử thai.
Một thử nghiệm lâm sang ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược báo cáo sau đó vào năm 2011 (Palomba và cs., 2011) cũng cho kết quả tương đương. Các tác giả sử dụng 1.500mg metformin mỗi ngày, bắt đầu từ lúc cho GnRH agonist trong phác đồ dài và kết thúc cho đến khi thử thai. Cỡ mẫu nghiên cứu là 120 phụ nữ có HCBTĐN và thực hiện TTTON, 60 bệnh nhân cho mỗi nhóm điều trị và giả dược. Kết quả của nghiên cứu này cũng ghi nhận metformin giúp giảm đáng kể nguy cơ HCQKBT, RR 0,28 (95% CI 0,11-0,67) trên phụ nữ HCBTĐN, khi thực hiện TTTON.
Như vậy, cho đến nay, có đủ bằng chứng cho thấy metformin sử dụng từ trước khi TTTON có hiệu quả giảm nguy cơ HCQKBT trên phụ nữ có HCBTĐN. Metformin là một thuốc rẻ tiền, dễ sử dụng và an toàn. Đồng thời, metformin hiện nay cũng đã được sử dụng nhiều ở Việt Nam cho bệnh nhân HCBTĐN. Do đó, việc sử dụng metformin nhằm dự phòng HCQKBT trên bệnh nhân HCBTĐN là khá thuận lợi và khả thi trong điều kiện Việt Nam.
Nuôi noãn trưởng thành trong ống nghiệm
Trong khoảng 10 năm trở lại đây, vai trò của nuôi noãn trưởng thành trong ống nghiệm (IVM) trong hỗ trợ sinh sản được đề cập đến nhiều hơn, đặc biệt cho đối tượng có nguy cơ HCQKBT, trong đó có HCBTĐN. Cho đến nay, chưa có báo cáo nào ghi nhận HCQKBT khi thực hiện IVM. Theo các báo cáo trên y văn gần đây, tỉ lệ thai lâm sàng khi điều trị với IVM thay đổi từ 20% đến 54% (Suikkari,2008).
Trong báo cáo của Hồ Mạnh Tường và cộng sự (2012) trên 1.029 trường hợp IVM ở Việt Nam, không ghi nhận trường hợp nào bị HCQKBT hoặc xuất huyết nội do chọc hút noãn. Số trứng chọc hút trung bình là 16,8. Tỉ lệ thai lâm sàng là 33,8%. Ngoài ra, IVM còn giúp giảm gần 50% chi phí TTTON, rút ngắn thời gian điều trị, số lần tiêm thuốc và tái khám. Báo cáo này cũng cho thấy IVM còn có thể áp dụng cho các trường hợp nguy cơ HCQKBT trong khi đang kích thích buồng trứng. Trong những trường hợp này, có thể ngưng kích thích buồng trứng và chuyển sang thực hiện IVM với tỉ lệ thai lâm sàng trên 40%.
Với các trung tâm đủ điều kiện và có kinh nghiệm thực hiện, IVM là một phương pháp hiệu quả, an toàn để loại trừ HCQKBT ở những trường hợp nguy cơ cao và giảm đáng kể chi phí điều trị.
Khởi đầu kích thích buồng trứng với FSH liều thấp
Đối với các đối tượng xác định có nguy cơ HCQKBT cao nên kích thích buồng trứng với FSH liều thấp và tăng dần một cách thận trọng, tùy theo mục đích kích thích buồng trứng mà chọn liều sử dụng. Với kích thích buồng trứng để thực hiện IUI, đối với đối tượng nguy cơ cao, liều khởi đầu đề nghị là 37,5-50IU/ngày, chỉ tăng liều sau 7 ngày và mỗi lần tăng 25-37,5IU. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan (2009) cho thấy liều khởi đầu 25IU FSH/ngày và tăng mỗi lần 25IU sau 5 ngày (nếu cần) là đủ cho đa số các trường hợp HCBTĐN có BMI thấp.
Liều FSH và thời gian sử dụng cho các trường hợp KTBT trong TTTON cho các trường hợp nguy cơ HCQKBT cao rất thay đổi, do đó khó có đồng thuận và khuyến cáo cụ thể. Ngoài ra, trong một số trường hợp chỉ cần sử dụng liều FSH vừa vượt trên ngưỡng, đáp ứng buồng trứng sẽ chuyển sang quá mức ngay. Do đó phải rất thận trọng trong chọn liều khởi đầu và quyết định tăng liều FSH. Homburg và Insler (2002) khuyên nên sử dụng liều FSH khởi đầu là 150 IU/ngày. Tuy nhiên, đáp ứng của buồng trứng còn phụ thuộc vào nhiều vấn đề khác như: tuổi, BMI, lối sống, phẫu thuật vùng chậu trước đó, phác đồ kích thích buồng trứng sử dụng…
Phác đồ GnRH antagonist
Trong những năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy sử dụng phác đồ GnRH antagonist trong quá trình kích thích có thể có tác dụng thuận lợi trong việc giảm nguy cơ HCQKBT, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân có HCBTĐN. Các nghiên cứu có một số điểm không đồng nhất với nhau như sử dụng các định nghĩa khác nhau, các phác đồ khác nhau, các kết cục không thống nhất, và các kích cỡ mẫu không giống nhau. Tuy nhiên, gần đây những phân tích gộp với cỡ mẫu lớn cung cấp các số liệu đáng tin cậy về hiệu quả của phác đồ GnRH antagonist.
Phân tích gộp lớn nhất và mới nhất về hiệu quả của phác đồ GnRH antagonist trong TTTON được công bố trên thư viện Cochrane năm 2011. Nghiên cứu này tổng kết số liệu từ 45 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 7.511 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của phác đồ GnRH antagonist và phác đồ dài cổ điển. Tần suất HCQKBT nói chung ở nhóm GnRH antagonist thấp hơn có ý nghĩa thống kê với số liệu từ 29 RCT. Nguy cơ HCQKBT giảm hơn 50% với OR0,43 (95% CI 0,33-0,57). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ sinh sống giữa 2 nhóm, OR 0,86 (95% CI 0,69-1,08).
Phân tích gộp công bố năm 2012 trên tạp chí RBMOnline (Pundir và cs., 2012)
là phân tích gộp lớn nhất cho đến nay về hiệu quả dự phòng HCQKBT của phác đồ GnRH antagonist trên bệnh nhân HCBTĐN. Báo cáo bao gồm các dữ liệu từ 9 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 966 bệnh nhân. Nguy cơ HCQKBT khi dùng phác đồ GnRH agonist (n=502) hoặc antagonist (n=464) được so sánh ở những phụ nữ bị HCBTĐN đang điều trị TTTON. Nếu chỉ xét đến nguy cơ HCQKBT nặng, nguy cơ có xu hướng giảm ở nhóm GnRH antagonist, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Khi xét chung nguy cơ HCQKBT từ trung bình và nặng, phác đồ GnRH antagonist chứng tỏ an toàn hơn (RR 0,60; CI95% 0,48-0,76; p<0,0001). Tỉ lệ các chu kì bị hủy ở mỗi nhóm là tương tự nhau. Tỉ lệ có thai và sẩy thai trên lâm sàng ở cả 2 phác đồ là tương đương nhau.
Ngoài các kết quả chính trên, phác đồ GnRH antagonist linh động hơn phác đồ dài cổ điển trong giai đoạn cuối của kích thích buồng trứng. Với phác đồ GnRH antagonist, nếu bệnh nhân có nguy cơ cao HCQKBT, chúng ta có thể sử dụng GnRH agonist thay thế hCG để kích thích giai đoạn trưởng thành noãn. Việc thay thế hCG bằng GnRH agonist giúp triệt tiêu gần như hoàn toàn nguy cơ HCQKBT. Bên cạnh đó, phác đồ GnRH antagonist còn có ưu điểm là thời gian kích thích ngắn hơn và lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài cổ điển. Nhờ đó, phác đồ này thuận tiện hơn cho bệnh nhân và có thể có chi phí thấp hơn.
Kết quả của nghiên cứu gộp này cho thấy phác đồ GnRH antagonist nên là phác đồ được lựa chọn để kích thích buồng trứng khi làm TTTON nhằm giảm nguy cơ HCQKBT, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân có nguy cơ HCQKBT cao như HCBTĐN. Phác đồ GnRH antagonist có kết quả có thai tương đương với phác đồ dài cổ điển và còn có thể mang lại nhiều lợi ích khác cho người bệnh.
Phác đồ kích thích buồng trứng GnRH antagonist được sử dụng ở Việt Nam từ năm 2003. Đến nay, nhiều trung tâm TTTON ở Việt Nam đã đưa vào sử dụng thường qui phác đồ này trong thực tế lâm sàng. Đây là điều kiện thuận lợi để các trung tâm chủ động chọn lựa phác đồ này cho đối tượng phù hợp.
CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TRONG KHI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG
Không tiêm hCG và hủy chu kỳ điều trị
Trong trường hợp bệnh nhân đáp ứng quá mức với kích thích buồng trứng, rất nhiều nang noãn ở 2 buồng trứng và nồng độ estrogen tăng rất cao trong máu, một biện pháp trước đây thường được sử dụng là ngưng kích thích buồng trứng và hủy chu kỳ. Biện pháp này sẽ loại trừ nguy cơ HCQKBT. Tuy nhiên, giải pháp này thường gây áp lực rất lớn cho cả người bệnh và bác sĩ, cũng như lãng phí. Ngoài ra, hiện nay có nhiều biện pháp hiệu quả và an toàn khác để dự phòng HCQKBT đối với các trường hợp này, do đó việc hủy chu kỳ gần như ít được sử dụng.
Chuyển sang IVM khi xuất hiện nguy cơ hội chứng quá kích buồng trứng cao trong khi kích thích buồng trứng
Trong khi kích thích buồng trứng, khi kích thước các nang noãn chưa vượt quá 14mm, nếu 2 buồng trứng có quá nhiều nang, có thể chuyển chu kỳ này sang IVM thay vì phải hủy chu kỳ. Phương pháp này ít phổ biến do ít trung tâm TTTON hiện nay trên thế giới thực hiện thường qui IVM. Báo cáo của Phùng Huy Tuân và cộng sự (2011) cho thấy việc chuyển sang chọc hút sớm các nang nhỏ trên 2 buồng trứng và thực hiện IVM, sau đó chuyển phôi tươi là một biện pháp dự phòng hiệu quả HCQKBT. Trên báo cáo loạt ca được trình bày, tác giả không ghi nhận trường hợp nào có HCQKBT và tỉ lệ thai lâm sàng là 40% (8/20). Do đó, đây có thể là biện pháp dự phòng HCQKBT hiệu quả ở giai đoạn sớm trong KTBT. Đây là báo cáo loạt ca lớn nhất thế giới hiện nay về chỉ định này cho đến thời điểm báo cáo.
“Coasting”
“Coasting” trong KTBT là biện pháp làm một số nang noãn ở 2 buồng trứng thoái hóa để giảm nguy cơ HCQKBT. “Coasting” được thực hiện bằng cách ngưng FSH khi các nang noãn đã được sự phát triển theo yêu cầu và trì hoãn tiêm hCG cho đến khi nồng độ estradiol giảm đến mức an toàn. Khi nồng độ FSH giảm, các nang kích thước nhỏ và trung bình sẽ bị ảnh hưởng nhiều hơn và bắt đầu thoái hóa, dẫn đến giảm chức năng chế tiết của các khối tế bào hạt, giảm chế tiết VEGF và các yếu tố gây kích hoạt HCQKBT. Sau đó, bệnh nhân sẽ vẫn được tiêm hCG và chuyển phôi tươi.
“Coasting” chủ yếu thực hiện ở các chu kỳ với phác đồ dài. Các báo cáo về “coasting” cho kết quả khác nhau về hiệu quả có thai. Một số báo cáo cho thấy giảm tỉ lệ có thai, một số lại cho thấy có thể duy trì tỉ lệ có thai nếu thời gian “coasting” không quá 3 ngày (Abdalla và Nicopoullos, 2010). Tổng quan trên thư viện Cochrane gần đây (D’Angelo và cs., 2011) không cho thấy hiệu quả giảm tỉ lệ HCQKBT vừa và nặng của “coasting”, OR 0,53 (95% CI 0,23-1,23). Trong khi đó, số noãn thu thập được giảm có ý nghĩa thống kê (OR -3,92, 95% CI -4,47 –3,37).
Như vậy, mặc dù là biện pháp khá phổ biến để dự phòng HCQKBT, cho đến nay vẫn không có dữ liệu chứng minh hiệu quả của “coasting” trong việc giảm nguy cơ HCQKBT vừa và nặng. Đặc biệt trong xu hướng sử dụng phác đồ GnRH antagonist kết hợp FSH tác dụng kéo dài hiện nay và trong tương lai, vai trò của “coasting” sẽ ngày càng thu hẹp.
Albumin truyền tĩnh mạch
Trước đây, một phân tích gộp báo cáo trên thư viện Cochrane cho thấy albumin truyền tĩnh mạch vào thời điểm chọc hút noãn có thể giúp dự phòng HCQKBT (Aboulghar và cs., 2002). Tuy nhiên, sau đó nhiều nghiên cứu RCT lại không chứng minh được hiệu quả này. Gần đây, 2 phân tích gộp công bố năm 2011 với số liệu lớn hơn đã cung cấp thông tin đầy đủ hơn về hiệu quả dự phòng HCQKBT của albumin truyền tĩnh mạch.
Phân tích gộp của Venetis và cộng sự (2011) với số liệu trên 1.199 bệnh nhân cho thấy albumin truyền tĩnh mạch không làm giảm nguy cơ HCQKBT nặng (OR 0,80; 95% CI 0,52-1,22). Ngoài ra, các tác giả cũng không thấy khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ sẩy thai giữa nhóm điều trị và nhóm chứng. Một phân tích gộp khác của Youssef và cộng sự (2011) phân tích kết quả của 8 RCT, trên tổng cộng 1.660 bệnh nhân, chỉ phát hiện hiệu quả rất thấp của albumin truyền tĩnh mạch trong dự phòng HCQKBT nặng (OR 0,67; 95% CI 0,45-0,99). Báo cáo này cũng không phát hiện khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng và sẩy thai giữa điều trị và nhóm chứng. Do đó, các chứng cứ gần nhất trên số lượng mẫu lớn không cho thấy hiệu quả rõ rệt của albumin truyền tĩnh mạch trong dự phòng HCQKBT. Bên cạnh đó, có một số quan ngại về tính an toàn khi truyền albumin như lây nhiễm virus (HBV, HCV, HIV), nhiễm prion, dị ứng, sốc phản vệ… Do đó, cần thận trọng khi quyết định sử dụng biện pháp này trong dự phòngHCQKBT.
Sử dụng hCG liều thấp để kích thích trưởng thành noãn
Trong cơ chế khởi phát HCQKBT, hCG được xem là có vai trò quan trọng. Một số tác giả đã nghiên cứu giảm liều hCG khi sử dụng để kích thích trưởng thành nang noãn vào giai đoạn cuối pha nang noãn. Liều hCG thấp nhất được sử dụng là 3.300IU. Một số nghiên cứu cho rằng biện pháp này không hiệu quả và có thể làm tăng tỉ lệ ngưng chu kỳ. Cho đến nay, hầu hết các báo cáo này đều có cỡ mẫu nhỏ, không đối chứng hoặc chỉ là hồi cứu (Humadan và cs., 2010). Do đó, cho đến nay, không có bằng chứng để khuyến cáo áp dụng phác đồ này trên lâm sàng.
Sử dụng GnRH agonist để thay thế hCG
Trong phác đồ GnRH antagonist (không sử dụng GnRH agonist trước đó để ức chế tuyến yên), chúng ta có thể sử dụng một liều GnRH agonist để kích hoạt đỉnh LH nội sinh đủ để tạo sự trưởng thành noãn tương tự như trong tự nhiên, do đó không cần sử dụng hCG vào cuối pha nang noãn như các phác đồ kích thích buồng trứng bình thường. Việc này giúp giảm gần như hoàn toàn nguy cơ HCQKBT.
Phân tích gộp lớn nhất đến thời điểm hiện nay so sánh GnRH agonist và hCG trong kích thích sự trưởng thành noãn trong KTBT được công bố bởi The Copenhagen GnRH Agonist Triggering Workshop Group (Humaidan và cs. 2011). Tổng hợp số liệu từ 9 báo cáo RCT, trên 745 trường hợp TTTON. Tỉ lệ HCQKBT sau chuyển phôi tươi giữa 2 nhóm là: 0% ở nhóm GnRH agonist và 5% nhóm hCG.
Vấn đề cần quan tâm nhất trong kích hoạt bằng GnRH agonist là khiếm khuyết giai đoạn hoàng thể (Humaidan và cs. 2011) dẫn đến giảm tỉ lệ làm tổ và tỉ lệ thai lâm sàng khi chuyển phôi tươi. Hiện nay, có 3 phác đồ được đề nghị sử dụng để giải quyết vấn đề này:
(1) Trữ lạnh toàn bộ noãn hoặc phôi và chuyển phôi đông lạnh ở các chu kỳ sau (Valesco, 2012).
(2) Tăng cường hỗ trợ hoàng thể (Engmann và Benadiva, 2012).
(3) Bổ sung 1.500IU hCG vào ngày chọc hút noãn (Humaidan, 2012).
Hiện nay, chưa có nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa 3 phác đồ trên. Việc áp dụng tùy theo sự chọn lựa đối với từng đối tượng cụ thể và kinh nghiệm của các trung tâm. Bất thường giai đoạn hoàng thể sau GnRH agonist là không quan trọng đối với các trường hợp xin noãn. Do đó, kích hoạt bằng GnRH agonist có thể sử dụng cho toàn bộ các trường hợp cho noãn, nếu sử dụng phác đồ GnRH antagonist (Humaidan và cs., 2011). Bản thân phác đồ kích thích buồng trứng GnRH antagonist đã có tác dụng giảm nguy cơ HCQKBT, việc kết hợp với thay thế hCG bằng GnRH agonist có thể giúp loại trừ hoàn toàn HCQKBT. Đây có thể xem là một bước tiến lớn mang tính cách mạng trong phác đồ KTBT khi thực hiện TTTON.
Kích hoạt bằng GnRH agonist được báo cáo áp dụng ở Việt Nam trong vòng 2 năm trở lại. Một số tác giả báo cáo bước đầu tại hội nghị chuyên gia TTTON Việt Nam hàng năm cho thấy kết quả khả quan. Báo cáo tổng kết đầu tiên về việc sử dụng GnRH agonist thay thế hCG được báo cáo năm 2012 (Giang Huỳnh Như và cs., 2012). Để giải quyết vấn đề bất thường giai đoạn hoàng thể sau tiêm GnRH agonist, các tác giả Việt Nam trước đây thường sử dụng phác đồ đông lạnh toàn bộ hoặc tăng cường hỗ trợ hoàng thể. Gần đây, việc bổ sung hCG vào ngày chọc hút noãn bắt đầu được nghiên cứu sử dụng ở Việt Nam.
Dopamine agonist
Dopamin agonist (bao gồm cabergoline) có tác dụng tương tự thuốc kháng tạo mạch (anti-angiogenic drug) nhưng tác dụng phụ ít. Cabergoline được chứng minh có thể ức chế sự sản xuất VEGF của tế bào hạt ở nang noãn dưới tác dụng của hCG. Ngoài ra, cabergoline còn có thể tác dụng ức chế VEGF qua một số cơ chế khác. Cabergoline đã được chỉ định trong thời gian dài để điều trị tăng prolactine máu với tính an toàn cao, tác dụng phụ thấp. Trong những năm gần đây nhiều báo cáo cho thấy cabergoline có thể có hiệu quả dự phòng HCQKBT.
Tổng quan hệ thống trên thư viện Cochrane về hiệu quả dự phòng HCQKBT của Cabergoline, công bố đầu năm 2012 (Tang và cs., 2012) cho thấy với liều 0,5 mg/ngày, cabergoline có thể làm giảm nguy cơ HCQKBT trên đối tượng nguy cơ cao. Mục tiêu của phân tích gộp này là đánh giá hiệu quả và tính an toàn của việc sử dụng cabergoline để dự phòng HCQKBT trên những trường hợp điều trị TTTON có nguy cơ cao bị HCQKBT. Các tác giả tập hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) so sánh cabergoline với giả dược hoặc với các trường hợp không điều trị.
Các tác giả ghi nhận được 2 nghiên cứu RCT, tổng cộng 230 người bệnh có trên 20 nang trên 12mm khi kích thích buồng trứng hoặc chọc hút được trên 20 noãn. Cabergoline sử dụng dự phòng với liều uống 0,5mg mỗi ngày, trong 8 ngày tính từ ngày tiêm hCG. Kết quả phân tích gộp cho thấy tỉ lệ HCQKBT giảm có ý nghĩa thống kê ở nhóm sử dụng cabergoline (OR 0,40; 95% CI 0,20-0,77). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ có thai giữa 2 nhóm (OR 0,94; 95% CI 0,56-1,59). Tỉ lệ sẩy thai có khuynh hướng giảm ở nhóm điều trị, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (OR 0,31; 95% CI 0,03-3,07). Không có sự khác biệt về tần suất tác dụng phụ giữa 2 nhóm.
Ở Việt Nam, từ năm 2008 đã có các báo cáo sử dụng các dopamin agonist (bao gồm bromocriptine và cabergoline trong dự phòng HCQKBT) và cho các kết quả khả quan. Hiện nay, nhiều trung tâm đã sử dụng thường qui dopamine agonist trong dự phòng HCQKBT. Kết quả của phân tích gộp này giúp khẳng định thêm hiệu quả của phương pháp này. Sử dụng cabergoline dự phòng HCQKBT có thể áp dụng trong các trường hợp kích thích buồng trứng với phác đồ dài cổ điển.
Trữ phôi toàn bộ
HCQKBT muộn xảy ra do hCG do thai tiết ra. HCQKBT muộn thường nặng và kéo dài hơn do hCG tăng nhiều và kéo dài. Sau khi chọc hút noãn và TTTON để tạo phôi, có thể đông lạnh toàn bộ phôi để giảm nguy cơ HCQKBT muộn. Các phôi sẽ được rã đông và cấy vào tử cung các chu kỳ sau đó. Biện pháp dự phòng này không ảnh hưởng đến nguy cơ HCQKBT sớm. Tuy nhiên, nếu có HCQKBT sớm nhưng không có thai, các triệu chứng thường nhẹ và phục hồi nhanh hơn (Wada và cs., 1993).
Nhược điểm của phương pháp này là tỉ lệ làm tổ của phôi có thể giảm sau rã đông và bệnh nhân phải tốn thời gian và chi phí cho chu kỳ chuyển phôi đông lạnh. Đông lạnh phôi bằng thủy tinh hóa ra đời giúp tăng tỉ lệ sống và tỉ lệ làm tổ phôi sau rã đông, từ đó làm tăng tỉ lệ thành công của chuyển phôi đông lạnh. Giá trị thật của trữ phôi toàn bộ chưa được chứng minh do chưa có những nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng để đánh giá hiệu quả của trữ phôi toàn bộ hay so sánh với các biện pháp dự phòng khác.
KẾT LUẬN
Nhiều biện pháp dự phòng HCQKBT ở các giai đoạn khác nhau được giới thiệu và ứng dụng. Tuy nhiên, chỉ có một số cho thấy hiệu quả trên phương diện y học chứng cứ. Dựa trên các chứng cứ gần nhất về các biện pháp dự phòng HCQKBT, chúng tôi xin đề xuất chiến lược dự phòng trong điều kiện tại Việt Nam như sau:
Chỉ nên KTBT với phác đồ GnRH antagonist, nếu có thể. Nếu không thể áp dụng thường qui phác đồ GnRH antagonist, nên ưu tiên sử dụng phác đồ này cho bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.
Xác định bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ hay không. Sử dụng phác đồ KTBT GnRH antagonist nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.
Sử dụng metformin trước khi KTBT đối với phụ nữ có HCBTĐN.
Trong điều kiện có thể, nên áp dụng IVM cho các phụ nữ HCBTĐN. Có thể chuyển sang IVM nếu buồng trứng đáp ứng quá mức ngay sau đợt FSH đầu tiên, với rất nhiều nang ở 2 buồng trứng.
Nếu KTBT bằng phác đồ GnRH antagonist và bệnh nhân có nguy cơ HCQKBT nên thay thế hCG bằng GnRH agonist để kích hoạt. Sử dụng phác đồ GnRH antagonist và thay thế hCG bằng GnRH agonist cho tất cả các trường hợp cho noãn.
Đối với trường hợp KTBT bằng phác đồ dài cổ điển, nếu có nguy cơ HCQKBT, nên sử dụng cabergoline để dự phòng.
Kết hợp các biện pháp dự phòng với trữ phôi toàn bộ trong các trường hợp cần thiết. Nếu áp dụng đúng kỹ thuật và phù hợp các biện pháp trên chúng ta sẽ loại trừ phần lớn nguy cơ HCQKBT trong chương trình TTTON.
Tổng hợp nguồn:
+ http://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/gui268CPG1111E_000.pdf
+ https://drdangkhoa.wordpress.com/2013/07/25/du-phong-hoi-chung-qua-kich-buong-trung/
+ https://ivfthailan.wordpress.com/2013/04/22/qua-kich-buong-trung-va-phuong-phap-dieu-tri/
+ http://bacsinoitru.vn/f19/hoi-chung-qua-kich-buong-trung-12603.html
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét