Hội chứng truyền máu cho nhận trong song thai

1. Tỷ lệ

Song thai 1 nhau (MC) chiếm khoảng 20% trong các trường hợp song thai.

Song thai 1 nhau – 1 ối (MCMA) chỉ chiếm 1% trong số song thai 1 nhau.

Hội chứng truyền máu cho nhận (TTTS) xảy ra ở khoảng 10-15% các trường hợp song thai 1 nhau – 2 ối (MCDA), và khoảng 5-10% nếu chỉ tính trong song thai 1 nhau (MC).

TTTS cũng xảy ra trong song thai MCMA theo các báo cáo trường hợp.

TTTS cũng gặp trong thai kỳ IVF với MCDA (đa số IVF là DCDA).

TTTS khó tiên lượng và tỷ lệ tử vong và bệnh tật thai nhi cao nếu không được điều trị (>90%).

Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) xảy ra ở khoảng 15% các trường hợp MCDA.

Hôi chứng thiếu máu đa hồng cầu (TAPS) xảy ra ở khoảng 5% MCDA và khoảng 15% các trường hợp TTTS sau điều trị đốt laser.

2. Quản lý

Điều quan trọng nhất trong song thai là XÁC ĐỊNH SỐ LƯỢNG BÁNH NHAU vào thời điểm siêu âm sàng lọc QUÝ I.

Song thai một bánh nhau: dấu chữ T

Song thai hai bánh nhau: dấu lamda (ʎ)

Ở quý II các dấu hiệu này không rõ ràng vì thế không nên bỏ lỡ giai đoạn sàng lọc QUÝ I. Nếu người làm siêu âm KHÔNG CHẮC CHẮN về số lượng bánh nhau, cần mời HỘI CHẨN để khẳng định số lượng bánh nhau.

Đánh dấu vị trí của mỗi thai dựa vào vị trí bên phải – trái, trước – sau, trên – dưới.

Đo chiều dài kênh cổ tử cung để tiên đoán sinh non.

Siêu âm mỗi 2 TUẦN từ tuần thứ 16 đến cuối thai kỳ đối với song thai một bánh nhau để phát hiện sớm các biến chứng.

Siêu âm đánh giá cân nặng, chỉ số khoang ối sâu nhất, bàng quang thai nhi, Doppler động mạch rốn, động mạch não giữa để phát hiện các biến chứng.

Siêu âm tim thai chi tiết, đặc biệt ở thai nhận hay gặp bệnh cơ tim phì đại và hẹp đường thoát thất phải vì quá tải tuần hoàn. Sau khi điều trị laser thì các dấu hiệu ở tim biến mất muộn hơn sau 4 tuần.

Các dấu hiệu dự đoán TTTS xảy ra

3. Các dấu hiệu dự báo TTTS

Ở quý 1:

Chênh lệch chiều dài đầu mông

NT > bách vân vị 95 hoặc chênh lệch > 20% giữa 2 thai

Đảo ngược hoặc mất sóng a ống tĩnh mạch

Ở quý 2:

Chênh lệch chu vi vòng bụng

Nếp gấp màng ối

Dây rốn bám màng ở thai cho

Mật độ bánh nhau giảm âm ở phần thai cho

3. Chẩn đoán TTTS

TTTS được chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm, gồm 2 tiêu chuẩn:

(1) Song thai 1 bánh nhau

(2) Một thai đa ối (MPV >8cm) VÀ một thai thiểu ối (MPV<2cm)

Nếu chỉ có chênh lệch nước ối mà không đủ tiêu chuẩn (2) thì khả năng diễn tiến thành TTTS chỉ <15%.

Mặc dù chênh lệch phát triển (>20%) và thai chậm tăng trưởng trong tử cung (EFW<10%) thường có thể đi kèm TTTS, nhưng đây không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt có thể bao gồm sIUGR, hoặc có thể chỉ 1 thai có bất thường lượng nước ối.

TAPS được định nghĩa thiếu máu ở thai cho (MCA PSV >1.5 MoM) và đa hồng cầu ở thai nhận (MCA PSV <1 MoM).

TTTS có thể xảy ra ở đa thai mà có chứa song thai 1 nhau.

TTTS trong song thai MCMA biểu hiện bằng đa ối, không có thiểu ối.

4. Phân độ TTTS

Quintero 1999, chia làm 5 giai đoạn.

Độ I: Khoang ối sâu nhất ở thai cho <2 cm; thai nhận >8 cm.

Độ II: Không quan sát thấy bàng quang ở thai cho trên 60 phút quan sát.

Độ III: Mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương động mạch rốn, đảo ngược sóng a ống tĩnh mạch, tĩnh mạch rốn đập.

Độ IV: Thai tích dịch ở một hoặc cả 2 thai.

Độ V: Thai tử ở một hoặc cả 2 thai.

5. Điều trị

Hỗ trợ phổi từ 24-34 tuần với các trường hợp TTTS độ III trở lên hoặc các trường hợp sau can thiệp.

Bao gồm điều trị theo dõi, giảm ối, phá vách màng ối, đốt laser bánh nhau và hủy thai chọn lọc tùy giai đoạn bệnh.

Độ I thường quản lý theo dõi thì 3/4 các trường hợp TTTS độ I sẽ ổn định hoặc thoái triển tự nhiên. 10-30% các trường hợp độ I tiến triển sang độ II và cần can thiệp.

Đốt laser là lựa chọn đầu tay cho các giai đoạn tiến triển dưới 26 tuần. Ở các nước không có đủ điều kiện thì giảm ối hàng loạt có thể là phương án thích hợp. Giảm ối có thể thực hiện sau 14 tuần và mục tiêu là khoang ối lớn nhất dưới 5-6cm.

Trong trường hợp TTTS đi kèm sIUGR, hoặc bất thường nặng ở 1 thai, hoặc có bằng chứng tổn thương não 1 thai sau điều trị laser thì hủy thai chọn lọc bằng kẹp đốt dây rốn 1 thai có thể là lựa chọn hợp lý.

Chấm dứt toàn bộ thai kỳ có thể được đặt ra khi thai <24 tuần.

6. Thời điểm chấm dứt thai kỳ

Tùy thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ nặng của bệnh, hiệu quả của các can thiệp và kết quả theo dõi thai nhi, thường xung quanh 34-36 tuần.

Tham khảo:
[1] SMFM guideline: Twin to twin transfusion syndrome, 2013, AJOG