HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH SỐ 440 CỦA HIỆP HỘI SẢN PHỤ KHOA CANADA
QUẢN LÝ THAI KỲ SONG THAI 1 BÁNH NHAU
Bs Võ Tá Sơn lược dịch
Nội dung tóm tắt
Hướng dẫn của Canada (SOGC) về chẩn đoán, siêu âm theo dõi và quản lý các biến chứng của thai kỳ song thai 1 bánh nhau, bao gồm TTTS, TAPS, sFGR (sIUGR), thai không tim (TRAP), song sinh một buồng ối và song thai có 1 thai tử.
BÁO CÁO TÓM TẮT
1.
Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong thai kỳ song thai thường chủ yếu liên quan đến: (1) số lượng bánh nhau, (2) sinh non, (3) thai chậm tăng trưởng và (4) dị tật bẩm sinh (cao).
2.
Hầu như tất cả các bánh nhau trong song thai 1 nhau đều có mạch máu thông nối giữa vị trí hai dây rốn cắm vào bánh nhau (cao).
3.
Bên cạnh sinh non và tăng trưởng không cân xứng, phần lớn các biến chứng trong thai kỳ song thai phát sinh từ thai kỳ song thai một bánh nhau (cao).
4.
Hội chứng truyền máu song thai (TTTS) ảnh hưởng đến khoảng 10%–15% các trường hợp mang song thai một bánh nhau (cao).
5.
Việc chẩn đoán hội chứng truyền máu song thai dựa trên kết quả siêu âm có sự khác biệt đáng kể về thể tích nước ối và kích thước bàng quang (cao). Rối loạn chức năng tim ở thai nhận hoặc sự bất cân xứng về tăng trưởng thường cùng đi kèm, nhưng không phải là tiêu chí thiết yếu để chẩn đoán (cao).
6.
Cắt bỏ các chỗ thông nối mạch máu trong bánh nhau bằng laser qua nội soi buồng tử cung là phương pháp điều trị tốt nhất cho hội chứng truyền máu song thai xuất hiện trước tuần 28-30 của thai kỳ, hơn là giảm ối hoặc phá vách ngăn màng ối (cao).
7.
Kỹ thuật đốt laser Solomon làm giảm nguy cơ tái phát hội chứng truyền máu và chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu song thai (cao).
8.
Chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu trong song thai (TAPS) xảy ra tự phát ở 4%–5% các trường hợp mang song thai một bánh nhau (trung bình). Nó thường phát triển muộn hơn trong thai kỳ so với hội chứng truyền máu song thai (thường là >24–26 tuần tuổi thai) (trung bình). Chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu song thai có thể cùng tồn tại với hội chứng truyền máu song thai và đã được báo cáo ở 13% trường hợp TTTS mà trong đó phẫu thuật cắt bỏ thông nối bằng laser nội soi thai nhi không hoàn chỉnh (cao).
9.
Đặc điểm siêu âm của chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu trong song thai (TAPS) là vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa ngày càng chênh lệch, gợi ý thiếu máu ở một thai nhi và đa hồng cầu ở thai nhi còn lại, thường không có sự chênh lệch đáng kể về nước ối (cao). Các dấu hiệu khác có thể bao gồm sự khác biệt về phản âm nhau thai và gan với dấu hiệu “bầu trời đầy sao” ở thai nhận (trung bình).
10.
Thai chậm tăng trưởng có chọn lọc (sFGR) trong các trường hợp mang song thai một bánh nhau được định nghĩa là cân nặng thai nhi ước tính (EFW) của một thai dưới phân vị thứ 3, hoặc ít nhất 2 trong số 4 biến số sau: (1) EFW < bách phân vị thứ 10, (2) chu vi vòng bụng < bách phân vị thứ 10, (3) chênh lệch EFW ≥25% hoặc (4) chỉ số đập (PI) động mạch rốn của thai nhỏ hơn > bách phân vị thứ 95 (cao).
11.
Ở song thai một bánh nhau, ước tính cân nặng thai nhi chênh lệch >25% và dạng sóng Doppler động mạch rốn bất thường là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với kết quả chu sinh bất lợi. (cao).
12.
Các đặc điểm siêu âm của chuỗi bơm máu đảo ngược trong động mạch song thai (TRAPS) là một thai có cấu trúc vô định hình, thường phù nề, được tưới máu ngược dòng thông qua chỗ nối động mạch - động mạch trong bánh nhau bởi một thai “bơm” khỏe mạnh (cao).
13.
Một thai không tim kích thước lớn (ví dụ: tỷ lệ chu vi bụng của thai không tim : “thai bơm” ≥ 50%) có thể khiến “thai bơm” có nguy cơ suy tim cung lượng cao (cao). Nguy cơ chung về tử vong trong tử cung của “thai bơm” là khoảng 30% trước 18 tuần tuổi thai (cao).
14.
Nếu một thai chết trong song thai một bánh nhau, thì thai sống còn lại có thể có nguy cơ mắc bệnh thần kinh và tử vong trong tử cung (cao). Khám nghiệm hình ảnh có thể không phát hiện ra những thay đổi trong não của thai còn sống trong vài tuần sau cái chết của thai kia (trung bình).
15.
Các đặc điểm siêu âm của cặp song thai một buồng ối bao gồm không có màng ối phân chia, một nhau thai, dây rốn cắm gần nhau, giới tính tương đồng và thường có xoắn 2 dây rốn (cao).
16.
Chỉ 2%–4% cặp song thai một buồng ối sẽ tiến triển hội chứng truyền máu song thai (cao).
17.
Các bất thường về cấu trúc, đặc biệt là tim, phổ biến hơn ở các cặp song thai 1 bánh nhau so với các cặp song thai 2 bánh nhau hoặc đơn thai (cao).
18.
Song thai dính liền là cực hiếm và các cơ quan/cấu trúc dính nhau sẽ quyết định khả năng can thiệp phẫu thuật và khả năng sống sót (cao).
CÁC KHUYẾN CÁO
1.
Ở những trường hợp mang thai tự nhiên, chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng chiều dài đầu - mông của thailớn hơn để ước tính tuổi thai (có điều kiện, trung bình).
2.
Sự sống, tuổi thai, số lượng bánh nhau và số lượng túi ối nên được đánh giá trong khoảng thời gian từ 11+0 đến 13+6 tuần tuổi thai ở tất cả các trường hợp đa thai (mạnh, cao).
3.
Nếu siêu âm hội chẩn không thể khẳng định chắc chắn về số lượng bánh nhau, thai kỳ nên được theo dõi như thể chúng chỉ có một bánh nhau (có điều kiện, trung bình).
4.
Các cặp song thai nên được đánh dấu trên siêu âm trước sinh theo hướng nằm ngang (phải/trái) hoặc thẳng đứng (trên/dưới) của chúng, thay vì vị trí gần cổ tử cung, và lý tưởng nhất là việc đánh dấu đó nên được duy trì trong tất cả các lần siêu âm tiếp theo (mạnh, vừa phải).
5.
Siêu âm hình thái chi tiết nên được thực hiện ở tuổi thai khoảng 18-20 tuần đối với tất cả các cặp song thaimột bánh nhau (mạnh, cao). Khi chuyên môn sẵn có, siêu âm giải phẫu sớm có thể được thực hiện ở tuổi thai 12–14 tuần (có điều kiện, trung bình).
6.
Trong tất cả các trường hợp mang song thai, chiều dài cổ tử cung nên được đánh giá, qua đường bụng hoặc đường âm đạo, tại thời điểm siêu âm hình thái và, lý tưởng nhất, một lần nữa vào khoảng tuần 23–24 của thai kỳ (mạnh, trung bình).
7.
Tất cả các trường hợp mang song thai một bánh nhau nên được siêu âm theo dõi 2 tuần một lần từ khi thai được 16 tuần cho đến khi sinh để phát hiện hội chứng truyền máu song thai, chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu song thai và thai chậm phát triển có chọn lọc (mạnh, cao).
8.
Đánh giá siêu âm của tất cả các cặp song sinh một bánh nhau từ 16 tuần trở đi nên bao gồm đo lường sự tăng trưởng (sinh trắc học của thai nhi), kích thước bàng quang của thai nhi và khoang nước ối sâu nhất ở cả hai thai, cũng như đánh giá Doppler động mạch rốn và vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch não giữacho từng thai nhi (mạnh, cao).
9.
Cặp song thai một bánh nhau không có biến chứng nên được sinh trong khoảng từ 36 đến 37 tuần tuổi thai. Trừ khi có các chống chỉ định sản khoa khác, sinh ngả âm đạo là phù hợp (mạnh, cao).
10.
Nếu nghi ngờ hội chứng truyền máu song thai hoặc thai chậm tăng trưởng chọn lọc đáng kể, nên đánh giá ống tĩnh mạch (mạnh, cao). Cấu trúc và chức năng tim nên được đánh giá ở thai nhận bất cứ khi nào nghi ngờ có hội chứng truyền máu song thai (mạnh, cao).
11.
Đối với các trường hợp mắc hội chứng truyền máu song thai, nên tham khảo ý kiến khẩn cấp hoặc giới thiệu đến một trong các trung tâm laser trị liệu cho thai nhi, vì cắt bỏ các thông nối mạch máu trong bánh nhau bằng laser qua nội soi bào thai là liệu pháp tốt nhất cho hội chứng truyền máu song thai (mạnh, cao) .
12.
Siêu âm nên được thực hiện mỗi tuần trong 4 tuần sau khi nội soi đốt thông nối trong bánh nhau bằng laser và sau đó 2 tuần một lần sau khi không còn các dấu hiệu lâm sàng, với việc chăm sóc tiền sản liên tục được chia sẻ hoặc phối hợp với trung tâm y tế bà mẹ-thai nhi khu vực (mạnh, cao). Việc đánh giá nên bao gồm thể tích nước ối ở cả hai thai, kích thước bàng quang, dạng sóng Doppler (vận tốc đỉnh tâm thu của động mạch não giữa, chỉ số đập (PI) của động mạch rốn và ống tĩnh mạch), và giải phẫu não thai nhi, cũng như đo chiều dài cổ tử cung và ghi nhận về bất kỳ dấu hiệu bóc tách màng ối – màng đệm (mạnh, cao).
13.
Giải phẫu não thai nhi nên được đánh giá lại cẩn thận sau một khoảng thời gian ít nhất 4 tuần sau khi thực hiện thủ thuật laser (mạnh, trung bình).
14.
Bất cứ khi nào gặp phải các biến chứng trong song thai 1 bánh nhau, bao gồm chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu, thai chậm trưởng có chọn lọc, chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược, đa ối, dị tật bất tương đồng hoặc một thai chết trong tử cung, hãy chuyển đến, hoặc ít nhất là tham khảo ý kiến của bác sĩ Y học mẹ - bào thai hoặc trung tâm can thiệp bào thai được khuyến nghị (mạnh, cao), để có thể tiếp cận tất cả các lựa chọn quản lý. Việc quản lý tối ưu chuỗi thiếu máu-đa hồng cầu song thai vẫn chưa được xác định (có điều kiện, vừa phải).
15.
Khi nghi ngờ thai chậm tăng trưởng có chọn lọc, cần tăng cường theo dõi thai nhi và quản lý thai kỳ bằng cách giới thiệu đến, hoặc ít nhất là tham khảo ý kiến từ một trung tâm y học bà mẹ-thai nhi khu vực có chuyên môn về tình trạng này (mạnh, trung bình).
16.
Trong trường thai chậm tăng trưởng thai nhi có chọn lọc, thời điểm sinh nên tính đến tuổi thai, bằng chứng về tổn thương huyết động được đánh giá bằng nghiên cứu Doppler động mạch rốn và não giữa và ống tĩnh mạch, và trắc đồ sinh vật lý (mạnh, trung bình).
17.
Bất cứ khi nào một thai chết trong tử cung trong thai kỳ song thai 1 bánh nhau - được chẩn đoán sớm trong thai kỳ, nên sử dụng siêu âm Doppler màu để loại trừ chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược trong song thai (TRAPS), bằng cách xác nhận không có dòng máu ở trong thai nhi nghi ngờ đã chết (mạnh, cao).
18.
Trong chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược song thai (TRAPS), đặc biệt là với thai không tim có kích thước lớn, nên cân nhắc đốt tắc mạch máu của thai không tim, bằng laser, sóng cao tần (RFA) trong thai hoặc đốt điện lưỡng cực (có điều kiện, trung bình).
19.
Sau cái chết tự phát của một thai trong song thai 1 bánh nhau, việc theo dõi tình trạng thiếu máu của thai nhi còn lại bằng cách đo vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa nên được tiến hành nhanh chóng, vì mứcđộ thiếu máu tương quan với nguy cơ tổn thương thần kinh do tụt huyết áp (mạnh, cao). Thai sống sót có thể được hưởng lợi từ việc truyền máu trong tử cung (có điều kiện, vừa phải). Siêu âm chi tiết hệ thần kinh thai nhi, và lý tưởng nhất là MRI nên được sử dụng để xác định bất kỳ tổn thương não tiềm ẩn nào; tuy nhiên, bằng chứng siêu âm về tổn thương não có thể mất 3-4 tuần để biểu hiện sau khi một thai chết trong tử cung (mạnh, cao).
20.
Cần thận trọng để không chẩn đoán nhầm thai kỳ song thai một bánh nhau-hai buồng ối với song thai 1 buồng ối, khi một thai bị hết ối (ví dụ: thai cho trong hội chứng truyền máu song thai) (có điều kiện, trung bình).
21.
Song thai 1 buồng ối có nguy cơ cao bị bất thường về tim và nên được siêu âm giải phẫu chi tiết, đặc biệt nhấn mạnh vào việc đánh giá tim thai (mạnh, cao).
22.
Các cặp song thai 1 buồng ối nên được theo dõi chặt chẽ từ khi có khả năng sống sót trở đi (với tư cách là bệnh nhân ngoại trú hoặc bệnh nhân nội trú) và nên tiến hành sinh mổ chủ động khi thai được khoảng 33 tuần (có điều kiện, trung bình).
23.
Sàng lọc thể lệch bội có thể được thực hiện ở các trường hợp thai kỳ song thai 1 bánh nhau dưới dạng sàng lọc huyết thanh trước sinh kết hợp (nghĩa là sàng lọc trong ba tháng đầu hoặc sàng lọc trước sinh tích hợp, nếu có sẵn) hoặc phân tích DNA tế bào tự do của thai nhi trong máu mẹ (có điều kiện, trung bình).
24.
Xét nghiệm tiền sản xâm lấn (sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối) nên được thực hiện khi có bất thường cấu trúc hoặc sàng lọc di truyền bất thường (mạnh, cao). Chọc ối từ cả hai túi nên được xem xét đối với các dị tật bất tương đồng vì khả năng dị thường (heterokaryotypic) hiếm gặp ở các cặp song thai một bánh nhau (mạnh, cao).
25.
Nếu có chỉ định do dị tật bất tương đồng ở 1 thai, việc chấm dứt thai kỳ có chọn lọc ở song thai một bánh nhau phải luôn được thực hiện bằng phương pháp tắc mạch và không bao giờ bằng tiêm thuốc vào mạchmáu thai nhi (mạnh, cao).
THÔNG ĐIỆP CHÍNH
1.
Sự sống, tuổi thai, số lượng bánh nhau và màng ối nên được đánh giá trong khoảng thời gian từ 11+0 đến 13+6 tuần tuổi thai đối với tất cả các trường hợp đa thai.
2.
Tất cả các trường hợp thai kỳ song thai 1 bánh nhau nên được theo dõi bằng siêu âm 2 tuần một lần từ khi thai được 16 tuần cho đến khi sinh, chủ yếu để phát hiện hội chứng truyền máu song thai, chuỗi thiếu máu -đa hồng cầu song thai và thai chậm tăng trưởng có chọn lọc. Những kiểm tra siêu âm này nên bao gồm sự phát triển, kích thước bàng quang, thể tích nước ối (ở cả hai túi ối), đo thông số Doppler động mạch não giữa và rốn cho mỗi thai nhi.
3.
Khi phát hiện các biến chứng trong thai kỳ song thai 1 bánh nhau, bao gồm hội chứng truyền máu song thai, song thai thiếu máu-đa hồng cầu, thai chậm tăng trưởng có chọn lọc, song thai 1 buồng ối, dị tật bất tương đồng, thai không tim hoặc một thai chết trong tử cung, cần chuyển ngay đến đơn vị y học bà mẹ và thai nhi khu vực và /hoặc phối hợp với một chương trình can thiệp thai nhi khu vực phù hợp được khuyến cáo.
4.
Cắt bỏ thông nối mạch máu trong bánh nhau bằng laser qua nội soi bào thai là phương pháp điều trị tốt nhất cho hội chứng truyền máu song thai.
5.
Song thai một bánh nhau không biến chứng nên được sinh từ tuần 36 đến tuần 37 của thai kỳ. Sinh đường âm đạo là thích hợp, trừ khi có chỉ định sản khoa để sinh mổ.
6.
Các cặp song thai 1 buồng ối nên được theo dõi chặt chẽ từ khi có khả năng sống sót trở đi và nên được sinh mổ chủ động khi thai được khoảng 33 tuần.
THAM KHẢO
[*] Lee, Han-Shin, et al. "Guideline No. 440: Management of Monochorionic Twin Pregnancies." Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 45.8 (2023): 587-606.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét