Tổng hợp các Hướng dẫn Mới nhất về Sàng lọc và Dự phòng Tiền sản giật
Giới thiệu
Tiền sản giật (TSG) là một rối loạn đa hệ thống phức tạp, thường xảy ra sau tuần thứ 20 của thai kỳ và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh suất và tử suất cho cả mẹ và thai nhi trên toàn cầu. Việc sàng lọc sớm để xác định các thai phụ có nguy cơ cao và áp dụng các biện pháp dự phòng hiệu quả, đặc biệt là sử dụng aspirin liều thấp, đã được chứng minh là có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, đặc biệt là thể nặng và khởi phát sớm. Tài liệu này tổng hợp và so sánh các hướng dẫn lâm sàng mới nhất từ các tổ chức y khoa uy tín trên thế giới, bao gồm Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF), Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO), Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia Anh (NICE), và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), cùng với các bằng chứng cập nhật từ các nghiên cứu gần đây.
1. Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ (USPSTF)
Khuyến cáo của USPSTF, được cập nhật lần cuối vào tháng 9 năm 2021, đưa ra một trong những hướng dẫn nền tảng được áp dụng rộng rãi, đặc biệt tại Hoa Kỳ [1].
Khuyến cáo chính
USPSTF đưa ra khuyến cáo hạng B về việc sử dụng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) để dự phòng tiền sản giật. Biện pháp này được chỉ định cho các thai phụ được xác định là có nguy cơ cao, bắt đầu từ sau tuần thứ 12 của thai kỳ.
Đánh giá Yếu tố Nguy cơ
USPSTF phân loại các yếu tố nguy cơ thành hai nhóm chính: nguy cơ cao và nguy cơ trung bình. Việc xác định này chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh lý của bệnh nhân.
Bảng 1: Phân loại yếu tố nguy cơ tiền sản giật theo USPSTF
Mức độ Nguy cơ | Yếu tố | Khuyến cáo Dự phòng Aspirin |
CAO | Có ít nhất 1 trong các yếu tố sau: - Tiền sử tiền sản giật - Đa thai - Tăng huyết áp mạn tính - Đái tháo đường type 1 hoặc 2 - Bệnh thận - Bệnh tự miễn (ví dụ: lupus, hội chứng kháng phospholipid) | Có, bắt đầu aspirin 81 mg/ngày sau 12 tuần thai. |
TRUNG BÌNH | Có ít nhất 2 trong các yếu tố sau: - Con so (chưa sinh lần nào) - Béo phì (BMI > 30) - Tiền sử gia đình có người bị tiền sản giật - Tuổi mẹ ≥ 35 - Người da đen (do các yếu tố xã hội) - Thu nhập thấp - Tiền sử cá nhân (ví dụ: sinh con nhẹ cân, khoảng cách thai kỳ > 10 năm) - Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) | Có, bắt đầu aspirin 81 mg/ngày sau 12 tuần thai. |
THẤP | Các trường hợp không thuộc hai nhóm trên, ví dụ: đã sinh đủ tháng không biến chứng trước đó. | Khôngkhuyến cáo. |
USPSTF nhấn mạnh rằng các yếu tố xã hội và kinh tế như chủng tộc da đen và thu nhập thấp làm tăng nguy cơ do các bất bình đẳng về sức khỏe và tiếp cận y tế, chứ không phải do khuynh hướng sinh học.
2. Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và Hiệp hội Y học Bà mẹ-Thai nhi (SMFM)
Khuyến cáo của ACOG và SMFM, được cập nhật vào tháng 12 năm 2021 và tái xác nhận vào tháng 10 năm 2022, phần lớn đồng thuận với USPSTF nhưng có một số điểm nhấn và làm rõ quan trọng [2].
Khuyến cáo chính
ACOG/SMFM khuyến cáo dự phòng bằng aspirin liều thấp (81 mg/ngày) cho các thai phụ có nguy cơ cao hoặc có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ trung bình. Thời điểm bắt đầu được khuyến nghị là từ 12 đến 28 tuần thai kỳ, nhưng tối ưu là trước 16 tuần và tiếp tục cho đến khi sinh.
Phân loại Yếu tố Nguy cơ
Cách phân loại yếu tố nguy cơ của ACOG/SMFM gần như tương đồng với USPSTF.
• Nhóm nguy cơ cao (chỉ cần 1 yếu tố): Bao gồm tiền sử tiền sản giật, đa thai, tăng huyết áp mạn, đái tháo đường type 1/2, bệnh thận, và bệnh tự miễn. ACOG lưu ý rằng tỷ lệ mắc tiền sản giật ở nhóm này thường ít nhất là 8%.
• Nhóm nguy cơ trung bình (cần nhiều hơn 1 yếu tố): Bao gồm con so, béo phì (BMI > 30), tiền sử gia đình, tuổi ≥ 35, và các yếu tố tiền sử cá nhân khác. Đáng chú ý, ACOG đã bổ sung yếu tố thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) vào danh sách này, phản ánh các bằng chứng mới.
Một điểm khác biệt quan trọng trong khuyến cáo của ACOG/SMFM là việc nhấn mạnh đến các yếu tố bất bình đẳng xã hội. Khuyến cáo nêu rõ có thể cân nhắc dùng aspirin liều thấp chỉ với một yếu tố nguy cơ trung bình nếu đó là chủng tộc da đen (được xem như một proxy cho phân biệt chủng tộc tiềm ẩn) hoặc thu nhập thấp. Điều này cho thấy sự linh hoạt và chú trọng hơn đến các yếu tố xã hội quyết định sức khỏe.
Trong các cơ sở y tế mà phần lớn bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc trung bình, ACOG/SMFM gợi ý rằng việc triển khai phổ quát (universal implementation) - tức là đề nghị aspirin cho tất cả bệnh nhân - có thể là một chiến lược hợp lý về mặt y tế.
3. Liên đoàn Phụ khoa và Sản khoa Quốc tế (FIGO)
Hướng dẫn của FIGO, công bố năm 2019, mang một góc nhìn toàn cầu và tập trung mạnh vào mô hình sàng lọc kết hợp trong tam cá nguyệt đầu để dự phòng tiền sản giật khởi phát sớm [3].
Phương pháp Sàng lọc
FIGO ủng hộ mạnh mẽ việc chuyển từ sàng lọc dựa trên yếu tố nguy cơ đơn thuần sang mô hình sàng lọc kết hợp (combined test) trong tam cá nguyệt đầu (11-14 tuần). Mô hình này cho hiệu quả vượt trội trong việc tiên đoán tiền sản giật non tháng.
Khuyến cáo của FIGO về sàng lọc: Tất cả phụ nữ mang thai nên được sàng lọc tiền sản giật non tháng trong tam cá nguyệt đầu bằng xét nghiệm kết hợp bao gồm các yếu tố nguy cơ của mẹ và các chỉ số sinh học. Công cụ tính toán nguy cơ được cung cấp miễn phí bởi Fetal Medicine Foundation (FMF).
Bảng 2: Các thành phần của mô hình sàng lọc kết hợp theo FIGO
Thành phần | Mô tả |
Yếu tố nguy cơ từ mẹ | Tuổi, cân nặng, chiều cao, chủng tộc, tiền sử sản khoa, tiền sử bệnh lý (tương tự USPSTF/ACOG). |
Huyết áp động mạch trung bình (MAP) | Đo lường huyết áp theo quy trình chuẩn hóa. |
Doppler động mạch tử cung (UTPI) | Đo chỉ số xung động mạch tử cung qua siêu âm. |
Yếu tố tăng trưởng nhau thai (PlGF) | Xét nghiệm máu đo nồng độ PlGF. |
PAPP-A | Có thể đưa vào nếu đã được thực hiện trong sàng lọc lệch bội. |
Với ngưỡng nguy cơ cao là 1 trên 100, mô hình này có thể phát hiện khoảng 77% các trường hợp tiền sản giật non tháng với tỷ lệ dương tính giả là 10%.
Khuyến cáo Dự phòng
Điểm khác biệt lớn nhất của FIGO so với các hướng dẫn của Hoa Kỳ là liều lượng aspirin được khuyến cáo.
• Liều lượng: ~150 mg/ngày, uống vào buổi tối.
• Thời điểm: Bắt đầu từ 11-14 tuần và kéo dài đến 36 tuần, hoặc cho đến khi sinh hay có chẩn đoán tiền sản giật.
Khuyến cáo này chủ yếu dựa trên kết quả của nghiên cứu ASPRE, cho thấy aspirin 150 mg/ngày làm giảm tới 62% tỷ lệ mắc tiền sản giật non tháng ở nhóm nguy cơ cao được xác định bằng mô hình sàng lọc kết hợp. FIGO cũng khuyến nghị bổ sung canxi (1.5-2g/ngày) cho những phụ nữ có chế độ ăn ít canxi.
4. Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia Anh (NICE)
Guideline NG133 của NICE về tăng huyết áp trong thai kỳ, cập nhật lần cuối vào tháng 4 năm 2023, đưa ra các khuyến cáo tương tự FIGO về liều lượng aspirin nhưng với cách tiếp cận sàng lọc dựa trên yếu tố nguy cơ giống Hoa Kỳ hơn [4].
Khuyến cáo Dự phòng Aspirin
NICE cũng phân loại các yếu tố nguy cơ thành nhóm cao và trung bình để quyết định việc sử dụng aspirin.
• Nhóm nguy cơ cao (chỉ cần 1 yếu tố): Bao gồm bệnh tăng huyết áp trong thai kỳ trước, bệnh thận mạn, bệnh tự miễn, đái tháo đường type 1/2, và tăng huyết áp mạn tính.
• Nhóm nguy cơ trung bình (cần nhiều hơn 1 yếu tố): Bao gồm con so, tuổi ≥ 40, khoảng cách thai kỳ > 10 năm, BMI ≥ 35, tiền sử gia đình, và đa thai.
Đối với cả hai nhóm này, NICE khuyến cáo:
• Liều lượng: 75 mg đến 150 mg aspirin mỗi ngày.
• Thời điểm: Bắt đầu từ 12 tuần cho đến khi sinh.
Khoảng liều 75-150 mg cho thấy sự linh hoạt, nhưng phản ánh xu hướng sử dụng liều cao hơn 81 mg đang ngày càng được ủng hộ ở châu Âu. NICE cũng khuyến cáo sử dụng xét nghiệm dựa trên PlGF để hỗ trợ chẩn đoán tiền sản giật nghi ngờ từ tuần 20 đến trước tuần 35, cho thấy sự tích hợp của các chỉ dấu sinh học vào thực hành lâm sàng.
5. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO)
Khuyến cáo của WHO năm 2021 về các thuốc kháng tiểu cầu để dự phòng tiền sản giật cung cấp một hướng dẫn toàn cầu, đặc biệt quan trọng cho các quốc gia có nguồn lực hạn chế [5].
Khuyến cáo chính
WHO khuyến cáo sử dụng aspirin liều thấp (75 mg/ngày) để dự phòng tiền sản giật ở những phụ nữ có nguy cơ trung bình hoặc cao. Khuyến cáo này nhấn mạnh việc không áp dụng cho nhóm nguy cơ thấp do cần điều trị cho một số lượng lớn phụ nữ để ngăn ngừa chỉ một trường hợp.
Phân loại Yếu tố Nguy cơ
WHO cũng sử dụng hệ thống phân loại nguy cơ cao và trung bình, tương tự như các tổ chức khác, nhưng với một số khác biệt nhỏ trong định nghĩa.
• Nhóm nguy cơ cao (chỉ cần 1 yếu tố): Bao gồm đái tháo đường, tăng huyết áp (mạn tính hoặc thai kỳ), bệnh thận, bệnh tự miễn, tiền sử tiền sản giật, tiền sử thai chết lưu liên quan đến TSG, hoặc có Doppler động mạch tử cung dương tính.
• Nhóm nguy cơ trung bình (cần ≥2 yếu tố): Bao gồm con so, tiền sử gia đình, tuổi > 40, hoặc đa thai.
Liều lượng và Lưu ý
WHO lựa chọn liều 75 mg/ngày là tối ưu sau khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ, đặc biệt là lo ngại về khả năng tăng nguy cơ chảy máu sau sinh với liều cao hơn, mặc dù thừa nhận bằng chứng về lợi ích của liều lên tới 150 mg. Hướng dẫn cũng lưu ý rằng nếu viên 75 mg không có sẵn, có thể sử dụng liều gần nhất. Việc tư vấn cho thai phụ về các lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn được nhấn mạnh để họ có thể đưa ra quyết định sáng suốt.
6. Bảng so sánh tổng hợp các Khuyến cáo
Bảng dưới đây tóm tắt và so sánh các điểm chính trong khuyến cáo của các tổ chức y khoa hàng đầu.
Bảng 3: So sánh các Hướng dẫn về Dự phòng Tiền sản giật bằng Aspirin
Tiêu chí | USPSTF (2021) | ACOG/SMFM (2021) | FIGO (2019) | NICE (2023) | WHO (2021) |
Phương pháp Sàng lọc | Yếu tố nguy cơ | Yếu tố nguy cơ | Sàng lọc kết hợp (Yếu tố nguy cơ + MAP + UTPI + PlGF) | Yếu tố nguy cơ | Yếu tố nguy cơ |
Liều Aspirin | 81 mg/ngày | 81 mg/ngày | ~150 mg/ngày | 75-150 mg/ngày | 75 mg/ngày |
Thời điểm Bắt đầu | Sau 12 tuần | 12-28 tuần (tối ưu <16 tuần) | 11-14 tuần | Từ 12 tuần | Không xác định rõ, nhưng sớm |
Đối tượng Nguy cơ cao | ≥1 yếu tố nguy cơ cao | ≥1 yếu tố nguy cơ cao | Nguy cơ >1/100 từ sàng lọc kết hợp | ≥1 yếu tố nguy cơ cao | ≥1 yếu tố nguy cơ cao |
Đối tượng Nguy cơ trung bình | ≥2 yếu tố nguy cơ trung bình | >1 yếu tố nguy cơ trung bình | Không áp dụng | >1 yếu tố nguy cơ trung bình | ≥2 yếu tố nguy cơ trung bình |
7. Thảo luận và Xu hướng Mới
Việc tổng hợp các hướng dẫn cho thấy một sự đồng thuận cao về việc sử dụng aspirin liều thấp để dự phòng tiền sản giật ở nhóm nguy cơ cao. Tuy nhiên, có hai lĩnh vực chính đang có sự phát triển và khác biệt đáng kể: phương pháp sàng lọc và liều lượng aspirin tối ưu.
Xu hướng chuyển đổi sang mô hình sàng lọc kết hợp
Trong khi các hướng dẫn của Hoa Kỳ (USPSTF, ACOG) và WHO vẫn chủ yếu dựa vào việc đếm các yếu tố nguy cơ từ tiền sử bệnh, các tổ chức châu Âu như FIGO và các nghiên cứu mới từ khu vực Bắc Âu đang mạnh mẽ ủng hộ việc chuyển sang mô hình sàng lọc kết hợp trong tam cá nguyệt đầu [3, 6]. Mô hình của FMF, kết hợp các yếu tố nguy cơ với các chỉ số sinh lý và sinh hóa (MAP, Doppler động mạch tử cung, PlGF), đã chứng tỏ hiệu quả vượt trội, có khả năng phát hiện tới 75% các trường hợp tiền sản giật non tháng. Đây là một sự cải thiện đáng kể so với tỷ lệ phát hiện chỉ 20-40% của phương pháp sàng lọc truyền thống. Các quốc gia như Đan Mạch và Thụy Điển đang trong quá trình triển khai và đánh giá các chương trình sàng lọc quốc gia dựa trên mô hình này, hứa hẹn sẽ cung cấp thêm nhiều dữ liệu thực tế trong vài năm tới.
Tranh luận về Liều lượng Aspirin Tối ưu: 81 mg so với 150 mg
Đây là điểm khác biệt rõ rệt nhất giữa các hướng dẫn. Bắc Mỹ chủ yếu khuyến cáo liều 81 mg/ngày, trong khi châu Âu (FIGO, NICE) và các nghiên cứu lớn như ASPRE lại cho thấy liều 150 mg/ngày có hiệu quả cao hơn đáng kể trong việc giảm nguy cơ tiền sản giật non tháng [3, 4]. Một phân tích gộp năm 2023 cũng xác nhận rằng liều 150-162 mg/ngày có hiệu quả giảm nguy cơ tiền sản giật non tháng cao hơn so với liều 75-81 mg/ngày [7].
WHO, với góc nhìn toàn cầu và quan ngại về nguy cơ chảy máu cũng như tính sẵn có, đã chọn liều 75 mg/ngày làm khuyến cáo chính, nhưng vẫn để ngỏ khả năng liều cao hơn có thể hiệu quả hơn [5]. Sự khác biệt này cho thấy thực hành lâm sàng có thể cần được cá thể hóa dựa trên đánh giá nguy cơ, lợi ích và nguồn lực sẵn có tại địa phương.
8. Kết luận
Việc sàng lọc và dự phòng tiền sản giật bằng aspirin liều thấp là một can thiệp y tế hiệu quả và được tất cả các tổ chức y khoa lớn trên thế giới khuyến cáo. Các điểm đồng thuận chính bao gồm việc bắt đầu điều trị dự phòng từ tam cá nguyệt đầu (tốt nhất là trước 16 tuần) cho những phụ nữ được xác định là có nguy cơ cao.
Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng cần nhận thức được những xu hướng mới và các điểm chưa thống nhất. Mô hình sàng lọc kết hợp sử dụng các chỉ dấu sinh học đang dần chứng tỏ ưu thế và có thể sẽ trở thành tiêu chuẩn trong tương lai. Về liều lượng, trong khi liều 81 mg/ngày vẫn là tiêu chuẩn ở Hoa Kỳ, ngày càng có nhiều bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ việc sử dụng liều cao hơn (khoảng 150 mg/ngày) để đạt hiệu quả phòng ngừa tối ưu, đặc biệt đối với thể tiền sản giật khởi phát sớm. Quyết định cuối cùng về phương pháp sàng lọc và liều lượng aspirin nên được đưa ra dựa trên việc cân nhắc các bằng chứng mới nhất, bối cảnh lâm sàng cụ thể và nguồn lực của từng hệ thống y tế.
Tài liệu tham khảo
[1] US Preventive Services Task Force. (2021). Aspirin Use to Prevent Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, 326(12), 1186–1191. https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/low-dose-aspirin-use-for-the-prevention-of-morbidity-and-mortality-from-preeclampsia-preventive-medication
[2] American College of Obstetricians and Gynecologists. (2021). Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality. ACOG Practice Advisory. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2021/12/low-dose-aspirin-use-for-the-prevention-of-preeclampsia-and-related-morbidity-and-mortality
[3] Poon, L. C., Shennan, A., Hyett, J. A., Kapur, A., Hadar, E., Divakar, H., ... & Hod, M. (2019). The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 145, 1-33. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6944283/
[4] National Institute for Health and Care Excellence. (2023). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management(NICE Guideline NG133). https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
[5] World Health Organization. (2021). WHO recommendations on antiplatelet agents for the prevention of pre-eclampsia. https://www.who.int/publications/i/item/9789240037540
[6] Ekelund, C. K., Carlsson, Y., Bergman, L., Wikström, A. K., Salvesen, K. Å. B., Stefanovic, V., ... & Rode, L. (2025). Preeclampsia screening and prevention—A Nordic perspective. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 104(5), 790-791. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11981100/
[7] Ghesquiere, L., Guerby, P., Marchant, I., Kumar, N., Cluver, C., Theron, G., ... & Deruelle, P. (2023). Comparing aspirin 75 to 81 mg vs 150 to 162 mg for prevention of preterm preeclampsia: systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics & Gynecology MFM, 5(8), 101037. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37146687/
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét