CẬP NHẬT QUẢN LÝ THAI KỲ SONG THAI MỘT BÁNH NHAU RCOG 2016

QUẢN LÝ THAI KỲ SONG THAI MỘT BÁNH NHAU

Tóm tắt các khuyến cáo RCOG 2016

Bs. Võ Tá Sơn

Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng

Chẩn đoán song thai một bánh nhau

Chẩn đoán song thai một bánh nhau như thế nào và độ chính xác của siêu âm tiền sản trong việc xác định số lượng và vị trí bánh nhau?

Tất cả phụ nữ mang song thai nên được siêu âm lúc thai từ  tròn 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày (tương ứng chiều dài đầu mông từ 45-84 mm) để đánh giá tình trạng thai sống, tuổi thai, bánh nhau và để phát hiện các dị tật bẩm sinh lớn.

Số lượng bánh nhau nên được xác định vào thời điểm siêu âm phát hiện ra song thai dựa vào số mảng bánh nhau, sự xuất hiện của màng ối đính vào bánh nhau và độ dày của màng ối. Điều này thực hiện tốt nhất trước 14 tuần tuổi thai. (2016)

Một bản sao hình ảnh nên được chụp lại và lưu giữ trong hồ sơ của bệnh nhân ghi lại sự xuất hiện của màng ối đính vào bánh nhau và một bản lưu trữ điện tử .

Nếu không chắc chắn chẩn đoán số lượng bánh nhau, hình ảnh siêu âm màng ối đính vào bánh nhau nên được giữ lại và mời hội chẩn ý kiến với người siêu âm thứ 2.

Nếu vẫn còn nghi ngờ về chẩn đoán số lượng bánh nhau, thai phụ nên được chuyển đến với chuyên gia siêu âm ngay, bởi vì sự xác định bánh nhau tốt nhất nên thực hiện trước 14 tuần.

Trên siêu âm song thai, từng thai nhi nên được đánh dấu (VD: trên - dưới hoặc trái - phải) và điều này nên được ghi rõ trong hồ sơ từng thai phụ để đảm bảo nhất quán trong suốt thai kỳ. (2016)

Kết cục thai kỳ của song thai một bánh nhau (MC)

So sánh kết cục thai kỳ song thai một bánh nhau (MC) so với hai bánh nhau (DC)?

Các bác sĩ và thai phụ nên biết rằng rằng song thai một bánh nhau có tỷ lệ sảy thai cao hơn hai bánh nhau, nguyên nhân chính là do sảy thai ở quý 2 và có thể có nguy cơ cao liên quan đến bất thường sự phát triển hệ thần kinh. Đây nên là một phần trong tư vấn cho vợ chồng thai phụ.

Sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể, bất thường cấu trúc và các biến chứng khác của thai nhi trong MC

Đâu là phương pháp tối ưu cho sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể cho MC?

Thai phụ với MC muốn sàng lọc lệch bội nhiễm sắc thể nên được siêu âm đo khoảng mờ gáy kết hợp với Double test ( Combined test) trong quý 1 từ tròn 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày (CRL: 45-84mm). (2016)

Với những thai phụ bỏ lỡ hoặc không hoàn thành sàng lọc lệch bội ở quý I nên được làm Quadruple test ở quý II. (2016)

Dữ liệu ban đầu về các test sàng lọc trước sinh không xâm lấn đang được khuyến khích, nhưng kết quả nên được giải thích thận trọng cho đến khi có các nghiên cứu lớn hơn được thực hiên. (2016)

Phương pháp sàng lọc tối ưu bất thường cấu trúc thai nhi trong MC?

Tất cả các cặp MC nên được chỉ định siêu âm sàng lọc thường quy chi tiết vào khoảng 18 đến 20 tuần 6 ngày, bao gồm cả siêu âm tim thai nhi.

Kế hoạch siêu âm tối ưu cho MC?

Siêu âm đánh giá thai nhi nên được thực hiện mỗi 2 tuần ở những MC không biến chứng, bắt đầu từ 16 tuần cho đến lúc sinh.

Mỗi lần siêu âm, thể thích nước ối nên được đánh giá và độ sâu dọc của khoang ối lớn nhất (DVP: deepest vertical pocket) nên được đo và ghi lại, cũng như cần đo chỉ số PI động mạch rốn (UAPI).

Bàng quang thai nhi cũng nên được ghi nhận. Mặc dù hội chứng truyền máu trong song thai (TTTS) hiếm khi xuất hiện sau 26 tuần, nhưng vẫn không thể loại trừ, do vậy siêu âm cần được thực hiện mỗi 2 tuần trong MC không biến chứng cho đến lúc sinh. (2016)

Từ 16 tuần tuổi thai, các chỉ số sinh trắc học thai nhi nên được đo đạc để ước tính cân nặng thai (EFW) và sự khác nhau của cân nặng 2 thai nên được tính toán và ghi nhận. Vì là một nguy cơ cho thai chậm phát triện chọn lọc (sGR) kéo dài cho đến lúc sinh, cho nên siêu âm cần thực hiện mỗi 2 tuần cho đến lúc sinh. (2016)

Phương pháp sàng lọc tối ưu cho từng loại biến chứng cụ thể của song thai MC?

Sàng lọc TTTS

Sàng lọc TTTS bằng đo khoảng mở gáy ở quý I không được đề nghị. (2016)

Thai phụ với MC nên được đề nghị thông báo ngay cho bác sĩ khi xuất  hiện triệu chứng như tăng nhanh vòng bụng và khó thở vì đây có thể là dấu hiệu lâm sàng của TTTS.

Sàng lọc TTTS nên được thực hiện bằng cách siêu âm từ lúc 16 tuần trở đi, mỗi 2 tuần, chú ý và ghi lại sinh trắc học thai nhi, khoang ối lớn nhất và sự hiện diện của bàng quang thai nhi.

Sàng lọc hội chứng thiếu máu đa hồng cầu trong song thai (TAPS)

TAPS nên được sàng lọc ngày sau điều trị laser (FLA) cho TTTS cũng như các biến chứng khác, do vậy MC nên được chuyển tới trung tâm y học thai nhi (giống như các biến chứng của sGR) để siêu âm đo vận tốc đỉnh động mạch não giữa (MCA PSV) (2016).

Sàng lọc cho sGR)

Tại mỗi lần siêu âm thai nhi từ 20 tuần trở đi (mỗi 2 tuần), tính toán cân nặng 2 thai sử dụng 2 hoặc nhiều hơn chỉ số sinh trắc học. Tính toán tỷ lệ phần trăm chênh lệc cân nặng 2 thai sử dụng công thức: ( cân nặng thai lớn – thai nhỏ)/cân nặng thai lớn.

Thể tích nước ối cũng như khoang ối lớn nhất (DVP) nên được đo đạc và ghi lại (để phân biệt với TTTS). (2016)

Tỷ lệ chênh lệch cân nặng lớn hơn 20% liên quan đến việc tăng nguy cơ chu sinh. Thai phụ nên được chuyển đến trung tâm y học thai nhi để đánh gia và xử trí bởi các chuyên gia có kinh nghiệm. (2016)

Đánh giá Doppler động mạch rốn trong MC với sGR cho phép đanh giá tiên tượng và khả năng bất thường thai nhi. Đặc biệt, khi mất hoắc đảo ngược sóng cuối tâm trương (AREDV) và  có chu kỳ của Dopplẻ động mạch rốn, những ca này sẽ tăng nguy cơ dị tật và tử vong chu sinh. (2016)

Quản lý các bất thường phức tạp liên quan đến MC

Quản lý TTTS

Lợi ích của hệ thống phân loại mức độ nặng của TTTS trong đánh giá tiên lượng

Ngay khi chẩn đoán, TTTS nên được đánh giá mức độ nặng theo hệ thống phân loại Quintero. Thêm vào đó, đánh giá Doppler động mạch rốn, MCA PSV và Doppler ống tĩnh mạnh nên được thực hiện và ghi lại.

Điều trị nào là tối ưu cho TTTS và kết quả của nó?

TTTS nên được quản lý và điều trị ở trung tâm y học thai nhi lớn với sự giúp đỡ của các chuyên gia có kinh nghiệm.

TTTS xuất hiện trước 26 tuần thai kỳ nên được điều trị đốt laser nội soi (FLA) hơn là giảm ối hoặc phá vách màng ối (septostomy). Có bằng chứng rằng FLA nên thực hiện theo kỹ thuật của Solomon.

Trung tâm thực hiện FLA nên thực hiện ít nhất 15 thủ thuật 1 năm (trung bình trong vòng 3 năm). (2016)

Đánh giá siêu âm hàng tuần (bao gồm đánh giá não, tim và chi thai nhi) và đo hàng loạt UAPI, MCA PSV và Doppler ống tĩnh mạch nên được thực hiện.

Sau 2 tuần sau điều trị, khoảng thời gian siêu âm có thể tăng lên mỗi 2 tuần (lưu ý UAPI, MCA PSV và DVP) với ghi nhận sự phát triển thai nhi phù hợp (bằng cách tính EFW).

Trong điều trị TTTS, siêu âm đánh giá tim thai nhi nên được thực hiện bới chuyên gia siêu âm thai để loại trừ bất thường chức năng của tim.

Khi nào thì chấm dứt thai kỳ đối với MC có biến chứng TTTS xảy ra?

Việc chấm dứt thai kỳ của MC có biết chứng của TTTS trước đó và đã được điều trị nên thực hiện từ tròn 34 tuần đến 36 tuần 6 ngày. (2016).

Quản lý sGR

MC với sGR cần được đánh giá ở trung tâm y học thai nhi với chuyên gia có kinh nghiệm. (2016)

Trong trường hợp sGR xuất hiện sớm kết hợp với thai chậm phát triển đáng kể và bất thường Dopper động mạch rốn, giảm thai chọn lọc có thể được cân nhắc. (2016).

Trong sGR, theo dõi sự phát triển thai nhi nên được thực hiện ít nhất mỗi 2 tuần với đánh giá Doppler thai nhi ( bao gồm UAPI, MCA PI và PSV MCA).

Nếu Doppler động mạch rốn bất thường thì đánh giá Doppler nên được thực hiên theo hướng dẫn quốc gia, ghi nhận dạng sóng của Doppler ống tĩnh mạch. (2016)

Bác sĩ nên biết rằng có một “khoảng cách dài” giữa chẩn đoán và chỉ định chấm dứt thai kỳ ở MC biến chứng sGR so với thai chậm phát triển trong DC hoặc đơn thai. (2016)

Bất thường dạng song Doppler ống tĩnh mạch (đảo ngược dòng chảy trong lúc nhĩ co bóp – sóng a) hoặc dao động nội tại kém trên CTG nên được cân nhắc chấm dứt thai kỳ. (2016)

Trong sGR type I, kế hoạch chấm dứt thai kỳ nên được cân nhắc từ 34-36 tuần nếu tốc độ phát triển thai nhi thỏa đáng và dạng sóng Doppler động mạch rốn bình thường. (2016)

Trong sGR type II và III, chấm dứt thai kỳ nên được lên kế hoặc vào tuần 32, trừ khi tốc độ tăng trưởng của thai nhi bất thường đáng kể hoặc Doppler thai nhi xấu đi. (2016)

Điều quan trọng là phải giải thích cho vợ thồng thai phụ rằng trong sGR và TTTS (ngay cả khi điều trị thành công) diễn tiến có thể có truyền máu cấp tính (điều mà không thể dự đoán và dự phòng) và do vậy, mặc dù được theo dõi sát nhưng vẫn có thể có kết cục thai kỳ bất lợi. (2016)

Quản lý TAPS

Bác sĩ nên được lưu ý rằng diễn tiến tự nhiên, tác động lên thai nhi và trẻ sơ sinh, và điều trị và/hoặc theo dõi tối ưu của MC được chẩn đoán có TAPS là rất nghèo nàn. (2016)

Quản lý MC có biến chứng một thai tử lưu

Hậu quả của việc tiếp tục theo dõi trong MC có một thai tử lưu?

Đâu là lựa chọn tối ưu?

Bác sĩ nên biết rằng MC không có biến chứng TTTS, sGR hoặc TAPS đều có nguy cơ thai tử lưu và bất thường phát triển hệ thần kinh.

Sau khi một thai tử lưu trong MC, bác sĩ nên biết rằng nguy cơ tiếp tục thai kỳ với khả năng thai còn lại tử lưu hoặc bất thường hệ thần kinh là 15% và 26% tương ứng. (2016)

Một thai tử lưu trong MC nên được đưa đến và đánh giá tại một trung tâm y học thai nhi với nhiều chuyên gia đa ngành có kinh nghiệm xử trí các ca này.

MRI sọ não thai nhi có thể được thực hiện 4 tuần sau khi một thai tử lưu để phát hiện bất thường hệ thần kinh nếu thông tin này có giá trị tiên lượng.

Quản lý thiếu máu thai nhi sau khi một thai chết trong tử cung như thế nào?

Thiếu máu thai nhi có thể được đánh giá bằng siêu âm Doppler thai nhi đo MCA PSV.

Thời điểm và phương pháp chấm dứt thai kỳ tối ưu cho những ca MC không biến chứng TTTS, sGR hoặc TAPS?

Thai phụ với MC nên được thảo luận thời gian sinh và được chỉ định sinh chủ động từ tròn 36 tuần (đã được dùng liều steroids trước đó), trừ khi có chỉ định sinh sớm hơn. (2016)

Sinh ngả âm đạo có thể là một lựa chọn thích hợp với MCDA, trừ khi có chỉ định lâm sàng khác cho mổ chủ động.

Song thai một bánh nhau, một buồng ối (MCMA)

Vấn đề cụ thể của thai kỳ MCMA là gì và làm thế nào để quản lý?

MCMA gần như luôn luôn có dây rốn quấn vào nhau khi quan sát trên siêu âm Doppler màu. Như là một dấu hiệu không phù hợp để giải thích việc góp phần tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. (2016)

MCMA có nguy cơ cao của thai lưu và nên chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai từ tròn 32 đến tròn 34 tuần. (2016)

Đa thai có song thai một bánh nhau

So sánh kết cục thai kỳ của MC và DC so với song thai 3 bánh nhau (TC)?

Bác sĩ nên được biết rằng tam thai với MC/DC có tỷ lệ sảy thai cao hơn so với tam thai 3 bánh nhau và có thể có biến chứng với hội chứng truyền máu song thai, sGR và TAPS.

Giảm thai chọn lọc có thể được thảo luận trong trường hợp đa thai (>2) bao gồm cả tam thai. (2016)

Tăng cường theo dõi siêu âm là cần thiết tại một trung tâm y học thai nhi với đội ngũ chuyên gia có kinh nghiệm về các ca này.

Bất thường không tương xứng giữa các thai nhi trong MC (bất thường nghịch)

Bằng chứng và lựa chọn xử trí cho các trường hợp MC có bất thường nghịch, bao gốm cả song thai không tim (TRAPS)

MC với bất thường nghịch thai nhi cần được chuyển nhanh chóng đến trung tâm y học thai nhi để đánh giá và tư vấn chuẩn bị cho việc cân nhắc điều trị.

Nhiễm sắc thể đồ của MC nên được thực hiện ở trung tâm y học thai nhi. (2016).

Lập bản đồ tỷ mỉ về vị trí của cặp song thai trong tử cung nên được thực hiện trong cả thời gian chẩn đoán trước sinh và can thiệp điều trị xâm lấn thai nhi. (2016)

Trong quá trình chọc ối, hai buồng ối nên được lấy mẫu trong MC, trừ khi MC được khẳng định trước 14 tuần và thai nhi xuấ tương xứng về sự tăng trưởng và giải phẫu. (2016)

Trước khi thực hiện test xâm lấn hoặc trong bối cảnh thai nhi có bất thường nghịch, lựa chọn giảm thai chọn lọc nên được thảo luận và cung cấp cho các yêu cầu sau khi đã tư vấn thỏa đáng. (2016)

Thai phụ đang theo dõi rối loạn đông máu rải rác nội mạch (DIC) không được chỉ định giảm thai trong MC. (2016)

Hủy thai chọn lọc bằng cách tiêm vào nội mạch của thai nhi bị hủy không phải là lựa chọn trong MC, bởi vì có sự nối thông trong bánh nhau giữa hai thai. Nguy cơ tiềm ẩn của thủ thuật trong thai hoặc dây rốn nên được thảo luận, bao gồm nguy cơ thai còn lại tử lưu và bất thường hệ thần kinh. (2016) 

Những bằng chứng bằng tài liệu và thảo luận của heterokaryotypic trong song thai đồng hợp tử nên được thực hiện. (2016)

Song thai dính

Chẩn đoán và kết cục của thai kỳ song thai dính?

Song thai dính là cực kỳ hiếm và đánh giá trước sinh cần được đòi hỏi thực hiện ở một trung tâm y học thai nhi lớn, do vậy chẩn đoán cần được khẳng định và cần thảo luận tiên lượng của song thai dính với một đội ngũ bác sĩ đa ngành. (2016)

Năng lực đào tạo cần thiết cho việc quản lý MC là gì?

Tất cả các bác sĩ siêu âm cần được đào tạo về đánh giá số lượng bánh nhau và cách đánh dấu thai nhi trong song thai.

Tất cả các bác sĩ siêu âm thực hiện siêu âm quý 2 (18 đến 20 tuần 6 ngày) và đánh giá sự tăng trưởng thai nhi trong MC nên được đạo tạo về đặc điểm của TTTS, sGR, TAPS và điều cần thiết là phải chuyển bệnh nhân đến các trung tâm chuyên sâu nếu phát hiện các bất thường trên.

Trung tâm y học thai nhi đang điều trị các biến chứng tương đối hiếm của MC nên có ít nhất hai chuyên gia có kinh nghiệm và có hơn 15 ca thực hiện mỗi năm (tính trung bình 3 năm) để tối ưu hóa kết cục thai kỳ và giảm thiểu tỷ lệ bệnh tật lâu dài.

Nguồn tham khảo:

1) https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg51/?utm_source=rcog&utm_medium=homepage-banner&utm_campaign=monochorionic
2) https://www.nice.org.uk/guidance/cg129