HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ NHIỄM TOXOPLASMA TRONG THAI KỲ - ISUOG 2020
TOXOPLASMA
Người ta ước tính rằng ở Mỹ mỗi năm có khoảng 170 trẻ sơ sinh được sinh ra với bệnh Toxoplasma bẩm sinh; con số này đã giảm đáng kể so với mức được báo cáo trước năm 1999. Tương tự như vậy, tỷ lệ mắc bệnh ở châu Âu đã giảm trong những năm gần đây, do mức độ vệ sinh được cải thiện, nâng cao kiến thức và tránh ăn thực phẩm nhiễm phân mèo và thịt chưa nấu chín, đặc biệt là trong thời kỳ mang thai. Trong 5 năm từ 2008 đến 2012, đã có 33 trường hợp nhiễm Toxoplasma bẩm sinh được xác định thông qua tăng cường giám sát ở Anh và xứ Wales.
Toxoplasma gondii là một loại ký sinh trùng mắc phải khi ăn phải nang mô Toxoplasma. Những nang này có thể được tìm thấy trong thịt, vì vậy phụ nữ mang thai nên đảm bảo rằng bất kỳ loại thịt nào họ ăn đều được nấu chín kỹ và họ nên tránh thịt đã qua chế biến. Các nang trứng truyền nhiễm do mèo tiết ra và có thể làm ô nhiễm đất, vì vậy phụ nữ mang thai nên đảm bảo rằng xà lách/rau được rửa kỹ và nên rửa tay cẩn thận, đặc biệt là trước khi ăn, khi họ tiếp xúc với mèo.
Ở Anh, chỉ 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ được miễn dịch với Toxoplasma và tỷ lệ nhiễm trùng ở mẹ là khoảng 2–5 trên 1000. Nhiễm trùng nguyên phát ở mẹ không có triệu chứng ở khoảng 2/3 phụ nữ; số còn lại bị sổ mũi nhẹ, khó chịu, sốt nhẹ, đau đầu và nổi hạch.
Nguy cơ trung bình của bệnh Toxoplasma bẩm sinh sau khi mẹ bị nhiễm trùng là từ 20% đến 50% nếu không được điều trị. Như với hầu hết các trường hợp nhiễm virus trong thai kỳ, nguy cơ nhiễm trùng thai nhi tăng theo tuổi thai khi người mẹ bị nhiễm trùng (< 1% trước 4 tuần, 4–15% sau 13 tuần và > 60% sau 36 tuần). Tuy nhiên, tuổi thai nhiễm bệnh càng sớm thì nguy cơ thai nhi bị ảnh hưởng càng cao.
Các di chứng chính của nhiễm Toxoplasma bẩm sinh liên quan đến hệ thần kinh trung ương và mắt, điển hình bao gồm tật đầu nhỏ, não úng thủy, giãn não thất và viêm màng mạch – võng mạc mắt. Những điều này có thể dẫn đến chậm phát triển, động kinh và mù lòa. Gan lách to, thiếu máu, phát ban, vàng da và viêm phổi cũng có thể xảy ra. Mặc dù hầu hết trẻ sơ sinh bị nhiễm bệnh không có dấu hiệu nhiễm trùng lâm sàng khi sinh, nhưng có tới 90% sẽ bị di chứng sau này trong cuộc đời.
Chẩn đoán nhiễm Toxoplasmosis ở mẹ
Khuyến nghị
Chẩn đoán nhiễm toxoplasmosis ở mẹ có thể được thực hiện bằng cách xét nghiệm huyết thanh của mẹ, bao gồm toxoplasma IgM và IgG. Trong trường hợp IgM dương tính hoặc không rõ ràng với kết quả IgG âm tính, nên lấy mẫu xét nghiệm kháng thể IgM và IgG mới trong vòng 2 tuần. Nếu kết quả không thay đổi, kết quả IgM có thể là dương tính giả.
(MỨC KHUYẾN CÁO: C).
Trong trường hợp kết quả không rõ ràng đối với kháng thể IgM hoặc IgG và kết quả dương tính với kháng thể còn lại, nên lấy mẫu bệnh phẩm mới trong vòng 2 tuần. Nếu kết quả vẫn không thay đổi, cả hai mẫu bệnh phẩm phải được gửi đến phòng xét nghiệm bệnh toxoplasma tham chiếu.
(ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
Phụ nữ nên được thông báo rằng kết quả ái lực IgG cao trong vòng 12–16 tuần đầu tiên của thai kỳ (tùy thuộc vào bộ dụng cụ được sử dụng) về cơ bản loại trừ khả năng nhiễm trùng ở mẹ trong thai kỳ này.
(MỨC KHUYẾN NGHỊ: C).
Các bác sĩ nên biết rằng việc điều trị bằng Spiramycin có thể làm chậm quá trình trưởng thành của các kháng thể IgG và do đó dẫn đến hiệu giá ái lực thấp hơn so với những phụ nữ không được điều trị.
(MỨC KHUYẾN NGHỊ: B).
Một phòng thí nghiệm tham chiếu có kinh nghiệm nên được tư vấn trong mọi trường hợp kết quả huyết thanh học không kết luận được.
(ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
Việc giải thích các kết quả xét nghiệm Toxoplasma có thể khó khăn và cần được tư vấn bởi một nhà vi trùng học chuyên nghiệp. Như với hầu hết các bệnh nhiễm trùng, chẩn đoán dựa trên xét nghiệm huyết thanh mẹ để tìm kháng thể IgG và IgM, và xét nghiệm ái lực có thể hữu ích để giúp xác định thời điểm nhiễm trùng (Cơ quan Bảo vệ Sức khỏe, 2006). IgM là kháng thể đầu tiên tăng lên, đạt mức cao nhất khoảng 1 tháng sau khi nhiễm bệnh và duy trì tương đối ổn định trong khoảng 1 tháng nữa, trước khi bắt đầu giảm, trong khi IgG đạt mức tối đa khoảng 3 tháng sau khi nhiễm bệnh và khi không điều trị, chỉ giảm nhẹ sau thời điểm này. Xét nghiệm IgM có thể không đặc biệt hữu ích trong việc xác định thời điểm lây nhiễm; nó thường xuất hiện trong vòng 2 tuần sau khi tiếp xúc nhưng có thể tồn tại trong nhiều năm. IgG cũng thường được phát hiện sau 2 tuần kể từ khi tiếp xúc; sự thay đổi về mức độ khi xét nghiệm lặp lại (thường sau 2 tuần) có thể giúp xác định thời điểm lây nhiễm. Điều đáng chú ý là các xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh toxoplasmosis không được chuẩn hóa tốt và có tỷ lệ kết quả xét nghiệm dương tính giả và âm tính giả cao. Do đó, các xét nghiệm nên được thực hiện trong phòng thí nghiệm tham chiếu bệnh Toxoplasmosis có kinh nghiệm, trong đó các xét nghiệm khẳng định cụ thể, chẳng hạn như xét nghiệm thuốc nhuộm Sabin–Feldman hoặc xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp, được thực hiện. Đây là trường hợp đặc biệt đối với phụ nữ mang thai có kết quả xét nghiệm IgM dương tính hoặc không rõ ràng.
Sự kết hợp giữa kết quả xét nghiệm IgM âm tính và IgG âm tính cho thấy không có nhiễm trùng hoặc nhiễm trùng cấp tính gần đây mà không có đủ thời gian để chuyển đổi huyết thanh. Sự kết hợp của kết quả xét nghiệm IgM âm tính và IgG dương tính cho thấy tình trạng lây nhiễm từ lâu và không có nguy cơ lây truyền cho thai nhi ở một phụ nữ có hệ miễn dịch bình thường. Việc giải thích những kết quả này trong tam cá nguyệt thứ ba khó khăn hơn. Trong trường hợp IgM dương tính hoặc không rõ ràng với kết quả IgG âm tính, nên lấy mẫu xét nghiệm kháng thể IgM và IgG mới trong vòng 2 tuần để xét nghiệm khẳng định tại phòng xét nghiệm tham chiếu. Nếu kết quả không thay đổi, kết quả IgM có thể là dương tính giả. Sự kết hợp giữa kết quả xét nghiệm IgM dương tính và IgG dương tính cho thấy người mẹ mang thai đã bị nhiễm trùng gần đây hoặc là kết quả IgM dương tính giả. Nếu có thể xảy ra nhiễm trùng cấp tính, xét nghiệm huyết thanh nên được lặp lại sau 2–3 tuần để xác định xem có sự gia tăng kháng thể IgG phù hợp với nhiễm trùng gần đây hay không. Bảng S4 đưa ra các khuyến nghị liên quan đến việc giải thích kết quả xét nghiệm huyết thanh đối với bệnh toxoplasmosis được thực hiện tại các phòng thí nghiệm lâm sàng (không tham chiếu).
Cũng như các bệnh nhiễm vi-rút khác, xét nghiệm ái lực IgG có thể hữu ích; nói chung, ái lực cao có liên quan đến nhiễm trùng nguyên phát xảy ra hơn 4–5 tháng trước đó (tùy thuộc vào phương pháp xét nghiệm được sử dụng), trong khi ái lực thấp thường cho thấy nhiễm trùng trong vòng 4–5 tháng trước đó. Tuy nhiên, trong trường hợp nhiễm Toxoplasma, điều trị bằng Spiramycin có thể làm chậm quá trình trưởng thành của kháng thể IgG và ái lực có xu hướng thấp hơn mong đợi ở những phụ nữ được điều trị.
Chẩn đoán nhiễm toxoplasma bào thai
Khuyến cáo
Nhiễm trùng bào thai nên được chẩn đoán bằng cách phát hiện DNA Toxoplasma trong nước ối. Chọc ối nên trì hoãn ít nhất 4 tuần sau khi mẹ bị nhiễm trùng và thực hiện sau 18 tuần thai.
(MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
Phụ nữ nên được thông báo rằng độ nhạy của các phương pháp phân tử hiện tại trong việc phát hiện DNA Toxoplasma trong nước ối là ≤ 90%; kết quả âm tính giả có thể xảy ra khi nồng độ DNA thấp.
(MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
Nhiễm trùng bào thai có thể được chẩn đoán bằng cách xác định DNA của Toxoplasma sau khi phân tích PCR dịch ối (thu được bằng chọc ối). Điều này nên được trì hoãn cho đến ít nhất 4 tuần sau khi mẹ bị nhiễm trùng và nên được thực hiện sau 18 tuần tuổi thai, khi quá trình sản xuất nước tiểu của thai nhi đã được thiết lập tốt. Độ nhạy của các xét nghiệm PCR hiện tại sau chọc ối là ≤ 90%. Kết quả âm tính giả có thể là do lượng DNA Toxoplasma thấp trong nước ối. Tuy nhiên, những trường hợp này có thể có tiên lượng tốt hơn, vì hiệu giá DNA thấp có liên quan đến biểu hiện ít nghiêm trọng hơn ở trẻ sơ sinh.
Các dấu hiệu siêu âm gợi ý nhiễm trùng bào thai thường không đặc hiệu và bao gồm giãn não thất, chảy máu nội sọ, vôi hóa nội sọ, đầu nhỏ, cổ trướng, gan lách to, FGR và phù thai; Hình 5 cho thấy hình ảnh siêu âm của thai nhi bị ảnh hưởng. Bằng chứng hạn chế chỉ ra rằng sự kết hợp giữa tổn thương nhu mô não tăng âm và giãn não thất có liên quan đến tiên lượng bất lợi (viêm màng mạch – võng mạc mắt có hoặc không có chậm phát triển), trong khi tiên lượng của tổn thương nhu mô não tăng âm với não thất bình thường có vẻ tốt hơn (phát triển thần kinh bình thường ở 4/5 trường hợp).
Hình 5: Các dấu hiệu siêu âm điển hình ở thai nhi bị nhiễm toxoplasma bẩm sinh: (a) giãn não thất hai bên nặng; (b) thành não thất phản âm dày sáng.
Quản lý nhiễm toxoplasmosis ở mẹ và thai nhi
Khuyến cáo
Spiramycin (viên 1g uống ba lần mỗi ngày cho đến khi kết thúc thai kỳ, trong trường hợp không xác định được sự lây truyền theo chiều dọc) để ngăn ngừa sự lây truyền theo chiều dọc sau khi người mẹ bị nhiễm Toxoplasma trong thời kỳ mang thai
(MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
Điều trị bằng Spiramycin nên được bắt đầu ngay lập tức (trong vòng 3 tuần) sau khi có chuyển đổi huyết thanh ở mẹ.
(MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
Nếu lây truyền dọc được xác nhận, nhiễm trùng bào thai chỉ nên được điều trị bằng spiramycin trong 1 tuần (viên 1g ba lần mỗi ngày), tiếp theo là pyrimethamine (50 mg một lần mỗi ngày) cộng với sulfadiazine (1g ba lần mỗi ngày) cộng với axit folinic (50 mg hàng tuần) trong suốt thai kỳ và trẻ sơ sinh được điều trị trong 1 năm nữa.
(MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
Sự kết hợp của pyrimethamine, sulfadiazine và axit folinic có thể hiệu quả hơn spiramycin trong việc ngăn ngừa lây truyền dọc, nhưng cần có thêm dữ liệu trước khi điều này có thể được áp dụng trong thực hành lâm sàng.
(MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: C).
Theo dõi siêu âm nên bao gồm kiểm tra thai nhi 4 tuần một lần, tập trung vào đánh giá não, mắt và tăng trưởng.
(ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT).
Thai phụ nên được thông báo rằng, ngay cả khi hình ảnh học của thai nhi bình thường, vẫn có khoảng 30% nguy cơ bị di chứng lâu dài, đặc biệt là viêm màng mạch – võng mạc mắt, đôi khi gây mất thị lực.
(MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).
Khi mẹ nhiễm Toxoplasma xảy ra trước 18 tuần tuổi thai, nên bắt đầu điều trị bằng Spiramycin ngay cho đến khi chọc ối sau 18 tuần tuổi thai. Chế độ dùng thuốc phổ biến nhất là 1g spiramycin uống ba lần một ngày. Bắt đầu sử dụng Spiramycin càng sớm sau khi người mẹ bị nhiễm trùng nguyên phát thì càng có hiệu quả trong việc giảm nguy cơ nhiễm trùng thai nhi. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy điều trị trước khi sinh có thể làm giảm đáng kể nguy cơ biểu hiện lâm sàng (tỷ suất chênh hiệu chỉnh, 1,11; 95% CI, 0,61–2,02). Đáng chú ý là, trong khi tuổi thai tăng lên khi chuyển đổi huyết thanh có liên quan đến giảm nguy cơ tổn thương não, nó không ảnh hưởng đến tỷ lệ tổn thương mắt. Gần đây, sự kết hợp của pyrimethamine (50 mg/ngày, đường uống) cộng với sulfadiazine (1 g ba lần mỗi ngày, đường uống) cộng với axit folinic (50 mg mỗi tuần) được so sánh với spiramycin (1 g ba lần mỗi ngày, đường uống) trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng thử nghiệm trong bối cảnh ngăn ngừa lây truyền dọc. Người ta thấy rằng tỷ lệ lây truyền là 18,5% trong nhóm pyrimethamine + sulfadiazine + axit folinic kết hợp so với 30% trong nhóm spiramycin. Tỷ lệ dị tật não là 0/73 ở nhóm kết hợp so với 6/70 (8,5%) ở nhóm spiramycin. Hơn nữa, dường như có một cơ hội cửa sổ kéo dài 3 tuần để bắt đầu điều trị sau khi chuyển đổi huyết thanh ở mẹ. Hai phụ nữ trong nhóm pyrimethamine + sulfadiazine bị phát ban nặng phải nhập viện. Vì sulfadiazine có thể gây ra cơn tán huyết ở những người bị thiếu hụt glucose 6-phosphate dehydrogenase (G6PDH), nên xét nghiệm G6PDH nên được xem xét trước khi bắt đầu điều trị.
Sau 18 tuần tuổi thai, vẫn nên chọc ối trong trường hợp mẹ đã biết nhiễm trùng để xác định hoặc loại trừ nhiễm trùng thai nhi. Điều này là do, nếu nhiễm trùng thai nhi được xác nhận, chế độ điều trị sẽ chỉ được thay đổi thành spiramycin trong 1 tuần (viên 1g ba lần mỗi ngày), sau đó là pyrimethamine (50 mg một lần mỗi ngày) cộng với sulfadiazine (1 g ba lần mỗi ngày) cộng với axit folinic (50 mg mỗi tuần) trong suốt thai kỳ và trẻ sơ sinh được điều trị thêm 1 năm nữa. Nếu nhiễm trùng bào thai không được xác nhận, nên tiếp tục điều trị bằng spiramycin (viên 1 g uống ba lần mỗi ngày) cho đến khi kết thúc thai kỳ.
Điều trị sau sinh cho trẻ sơ sinh mắc bệnh toxoplasmosis bẩm sinh có triệu chứng bao gồm sử dụng pyrimethamine, sulfadiazine và axit folinic trong 1 năm.
Cần lưu ý rằng có nguy cơ chọc ối âm tính là kết quả âm tính giả, vì vậy việc theo dõi thai nhi bằng siêu âm nối tiếp được chỉ định bất kể kết quả xét nghiệm như thế nào. Siêu âm có thể xác định các đặc điểm gợi ý nhiễm toxoplasma bẩm sinh sau: đầu nhỏ, não úng thủy, giãn não thất, vôi hóa nhu mô não, chảy máu nội sọ, gan lách to, FGR, phù thai, đục thủy tinh thể hoặc cổ trướng. Khi siêu âm não bình thường, nên cân nhắc chụp cộng hưởng từ thai nhi vì chụp cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn để phát hiện những bất thường tiềm ẩn ở não. Khi siêu âm thai nhi bình thường, và đặc biệt khi chụp cộng hưởng từ thai nhi cũng bình thường, nguy cơ di chứng nghiêm trọng ở trẻ sơ sinh là thấp, nhưng cha mẹ nên được tư vấn rằng, ngay cả trong tình huống này, vẫn có nguy cơ còn lại (khoảng 30%) di chứng nghiêm trọng, đặc biệt là ở mắt.
Bảng S3 Nguy cơ nhiễm Toxoplasma gondii bẩm sinh (lây truyền) và phát triển các dấu hiệu lâm sàng ở trẻ < 3 tuổi, theo tuổi thai (GA) khi chuyển đổi huyết thanh của mẹ.
Tuổi thai chuyển đổi huyết thanh mẹ | Nguy cơ nhiễm trùng bẩm sinh | Development of clinical signs in infected offspring | Risk of development of clinical signs when infection status unknown (%) |
13 | 6 (3–9) | 61 (34–85) | 4 |
26 | 40 (33–47) | 25 (18–33) | 10 |
36 | 72 (60–81) | 9 (4–17) | 7 |
THAM KHẢO
[*] Khalil, A., Sotiriadis, A., Chaoui, R., da Silva Costa, F., D'Antonio, F., Heath, P.T., Jones, C., Malinger, G., Odibo, A., Prefumo, F., Salomon, L.J., Wood, S. and Ville, Y. (2020), ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol, 56: 128-151. https://doi.org/10.1002/uog.21991
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét