Hội chứng truyền máu cho nhận kết hợp với thai chậm tăng trưởng chọn lọc

 TTTS kết hợp sFGR

Bs Võ Tá Sơn

Bệnh viện Vinmec Times City, Hà Nội

Sự kết hợp sFGR và TTTS không phải là hiếm gặp, với tỷ lệ được báo cáo lên tới 65%. sFGR được cho là do sự phân chia bánh nhau giữa 2 thai không đồng đều, trong khi đó sự mất cân bằng các mạch máu thông nối trong bánh nhau là nền tảng cho sự khởi phát của TTTS. Cơ chế chính xác mà hai bệnh lý này cùng hiện diện với nhau vẫn còn chưa được biết rõ.

 

Có nhiều ý kiến khác nhau giữa các chuyên gia về việc liệu các trường hợp TTTS kết hợp với sFGR có nên được coi là “không điển hình” hay không. Có thể lập luận rằng, trong các trường hợp TTTS có sFGR, thai cho thường bị sFGR  do giảm tưới máu và giảm thể tích tuần hoàn, đây chính là bệnh sinh cơ bản của chính TTTS; do đó, sự chênh lệch tăng trưởng chỉ đơn thuần là một phần của phổ bệnh lâm sàng phức tạp. Lập luận ngược lại là một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thai cho trong TTTS có sFGR có tăng nguy cơ tử vong sau điều trị laser và khả năng sóng sót sau sinh kém hơn so với thai cho TTTS không đi kèm sFGR. Do đó, chúng nên được coi là các trường hợp đặc biệt, vì kết cục của chúng có khác biệt đáng kể so với dự kiến chung của các cặp song thai có TTTS ở cùng giai đoạn Quintero tương tự.

 

Trong một nghiên cứu lớn ở Hà Lan, Groene và cộng sự ghi nhận rằng có giảm đáng kể tỷ lệ sống sót chu sinh của thai cho trong trường hợp TTTS kết hợp sFGR so với thai cho trong trường hợp TTTS đơn độc (72% vs 81%) sau điều trị laser. Tương tự, Van Winden và cộng sự báo cáo tỷ lệ sống sót thấp của thai cho chậm tăng trưởng sau điều trị laser trong nghiên cứu 241 trường hợp TTTS của họ. Trong cả 2 loạt ca, nguy cơ kết cục bất lợi tương ứng với mức độ bất thường Doppler của thai cho chậm tăng trưởng, chứ không chỉ mỗi phụ thuộc vào sự chênh lệch cân nặng. Cho tới gần đây, tỷ lệ sống sót sau điều trị laser ở TTTS đã được báo cáo rất khác nhau, tuỳ thuộc vào định nghĩa của FGR. Theo hướng dẫn thực hành của ISUOG, sFGR hiện được định nghĩa là cân nặng của một thai dưới bách phân vị thứ 10 và chênh lệch cân nặng giữa 2 thai >= 25%. Donephudi và cộng sự đã nghiên cứu các yếu tố dự báo thai cho tử vong sau điều trị laser trong một nghiên cứu đoàn hệ 492 trường hợp TTTS trong đó sFGR được xác định theo hướng dẫn của ISUOG. Sự chênh lệch cân nặng giữa 2 thai 37% cùng với cân nặng thai cho dưới bách phân vị 1 được phát hiện là dự đoán chính xác nhất về sự tử vong của thai cho trong vòng 30 ngày sau sinh. Vì sự chênh lệch kích thước xuất hiện khá phổ biến ở thai nhi TTTS, có thể hợp lý để định nghĩa là “không điển hình” chỉ cho những trường hợp có bất thường Doppler động mạch rốn, chúng có ảnh hưởng đáng kể lên kết cục độc lập với TTTS. 

 

Không giống như thai chậm tăng trưởng trong đơn thai hoặc song thai 2 bánh rau (DCDA), sFGR trong MCDA cho thấy khoảng thời gian dài hơn từ thời điểm chẩn đoán cho đến lúc suy thai hoặc cần phải sinh (lên đến 10 tuần so với 3 – 4 tuần từ lúc chẩn đoán thai chậm tăng trưởng ở đơn thai hoặc DCDA). Điều này là do có sự truyền máu cứu vãn cho thai nhỏ hơn thông qua các thông nối động mạch – động mạch với sự gia tăng kích thước bánh rau chức năng. Mặt khác, các thông nối động mạch – động mạch kích thước lớn này có thể dẫn đến các biến cố truyền máu cấp tính không thể đoán trước được, cùng với kết cục chu sinh bất lợi. Người ta đã thừa nhận rằng điều trị laser dẫn đến làm mất các thông nối có tính chất bảo vệ thai cho, mà thai này có thể phụ thuộc vào các kênh này để cung chấp dinh dưỡng, dẫn đến tăng khả năng xảy ra kết cục bất lợi. Tuy nhiên, nếu thai cho bị chậm tăng trưởng không phải do bánh nhau nhỏ nhưng là do hậu quả của sự mất cân bằng thể tích khiến các chất dinh dưỡng bị hút đi, nó sẽ được lợi từ điều trị laser đốt các thông nối. Hiện tại, không có tiêu chí khách quan hoặc đặc điểm siêu âm nào để phân biệt hai nhóm này.

 

Các trường hợp TTTS đi kèm với sFGR vẫn là các đối tượng để điều trị laser; tuy nhiên, cha mẹ nên nhận thức được tiên lượng xấu hơn tiềm ẩn có thể xảy ra. Khi có các yếu tố liên quan đến nguy cơ thai cho tử vong, lựa chọn huỷ thai chọn lọc nên được thảo luận để cải thiện kết cục dài hạn cho thai còn sống.

Tham khảo:

[*] Khalil, A., Prasad, S. and Cruz-Martínez, R. (2022), Atypical twin–twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol, 60: 461-469. https://doi.org/10.1002/uog.24899