Nhiễm Giang Mai Bẩm Sinh - Congenital Syphilis Infection

 Giang mai là một bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục trên toàn cầu do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng trong thập kỷ qua, kéo theo sự gia tăng các trường hợp giang mai bẩm sinh, với ước tính trung bình 10,87 ca trên 100.000 trẻ sơ sinh.

Tóm tắt:

Giang mai là một bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra. Tỷ lệ mắc bệnh đã tăng trong thập kỷ qua, liên quan đến sự gia tăng giang mai bẩm sinh, với ước tính trung bình 10,87 ca trên 100.000 trẻ sơ sinh. Đây là một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn, ảnh hưởng đến khoảng một triệu thai kỳ mỗi năm trên toàn thế giới. Bệnh là một nhiễm trùng hệ thống với khả năng lây truyền dọc, qua nhau thai và chu sinh, nguy cơ cao hơn sau tháng thứ tư của thai kỳ. Biểu hiện lâm sàng ở mẹ thường không rõ ràng, do đó chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm huyết thanh. Các biểu hiện ở thai nhi bao gồm gan lách to, thiếu máu thai nhi, phù thai, đa ối và cổ trướng, với hậu quả như sảy thai, hạn chế phát triển trong tử cung (IUGR), sinh non và tử vong chu sinh. Hiệu quả điều trị trong việc ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con gần như đạt 100%, do đó việc chẩn đoán sớm ở phụ nữ mang thai là rất quan trọng.

Tỷ lệ mắc bệnh

Giang mai là một bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục do vi khuẩn Treponema pallidum gây ra. Trên toàn cầu, hơn 5 triệu ca giang mai mới được chẩn đoán mỗi năm, với hầu hết các trường hợp xảy ra ở các nước thu nhập thấp và trung bình, nơi bệnh lưu hành phổ biến và nhiễm trùng bẩm sinh không hiếm gặp (1). Các chương trình sàng lọc trước sinh đã giảm tỷ lệ giang mai ở mẹ và trẻ sơ sinh hơn một phần ba (WHO) (2).

Cơ chế bệnh sinh

Tùy thuộc vào thời điểm nhiễm trùng, bệnh được phân loại thành các giai đoạn khác nhau: nguyên phát, thứ phát và giai đoạn ba. Sau thời gian ủ bệnh từ 2 đến 4 tuần, một vết loét không đau xuất hiện tại điểm xâm nhập của vi khuẩn, kèm theo hạch bạch huyết vùng, biến mất trong 3 đến 8 tuần (giang mai nguyên phát). Sau đó, sự lan tỏa toàn thân có thể dẫn đến sốt, đau khớp, viêm họng và phát ban với tổn thương đặc trưng ở lòng bàn tay, bàn chân, ảnh hưởng đến các cơ quan như hệ thần kinh trung ương, gan, thận, khớp hoặc xương (giang mai thứ phát). Giang mai giai đoạn ba phát triển ở 25% các trường hợp không được điều trị, ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương và động mạch chủ, gây hình thành u hạt (gummas) ở xương, mô mềm hoặc các cơ quan khác (3, 4). Đây là một nhiễm trùng hệ thống với khả năng lây truyền dọc, qua nhau thai và chu sinh, hậu quả bao gồm sảy thai, tử vong chu sinh hoặc phát triển hội chứng giang mai bẩm sinh sớm và muộn. Ngay sau khi dịch HIV được phát hiện, về mặt dịch tễ học, giang mai có liên quan chặt chẽ với nhiễm HIV (5,6). Các vết loét sinh dục do giang mai chứa nhiều tế bào lympho (tế bào đích chính cho nhiễm HIV) và do đó tạo điều kiện cho HIV xâm nhập, đồng thời là phương tiện lây truyền HIV (cũng như giang mai) sang người khác (7).

Nguyên nhân

Vi khuẩn Treponema pallidum. Treponema pallidum là một vi khuẩn hình xoắn ốc bao gồm màng ngoài, lớp peptidoglycan, màng trong, trụ nguyên sinh và khoảng gian bào. Nó thường được mô tả là Gram âm, nhưng màng ngoài của nó thiếu lipopolysaccharide, một thành phần có trong màng ngoài của các vi khuẩn Gram âm khác. Nó có roi nội bào (roi gian bào) bao gồm bốn polypeptide chính, một cấu trúc lõi và một vỏ. Các roi nằm trong khoảng gian bào và quấn quanh trụ nguyên sinh.

Bệnh lý

Treponema pallidum là một xoắn khuẩn di động, thường lây truyền qua tiếp xúc tình dục gần, xâm nhập vào vật chủ qua các khe hở trong biểu mô vảy hoặc trụ. Vi khuẩn cũng có thể truyền sang thai nhi qua nhau thai trong giai đoạn sau của thai kỳ, gây ra giang mai bẩm sinh. Cấu trúc xoắn ốc của T. p. pallidum cho phép nó di chuyển theo chuyển động xoắn ốc qua niêm mạc hoặc xâm nhập vào các vết rách nhỏ trên da. Ở phụ nữ, tổn thương ban đầu thường ở môi âm hộ, thành âm đạo hoặc cổ tử cung; ở nam giới, nó xuất hiện trên thân hoặc quy đầu dương vật. Nó xâm nhập vào hệ thống máu và bạch huyết của vật chủ thông qua mô và niêm mạc. Trong các trường hợp nặng hơn, nó có thể xâm nhập vào cơ thể bằng cách nhiễm trùng xương và hệ thần kinh trung ương. Thời gian ủ bệnh của nhiễm trùng T. p. pallidum thường khoảng 21 ngày nhưng có thể dao động từ 10 đến 90 ngày (8). Không có trường hợp nào được báo cáo lây nhiễm qua sữa mẹ trừ khi có tổn thương da trên vú. Bảng 1 tóm tắt các đặc điểm chính của giang mai bẩm sinh.

Các dị tật liên quan

Các yếu tố dịch tễ liên quan đến nguy cơ phơi nhiễm cao bao gồm sử dụng ma túy, nhiều bạn tình, nhiễm HIV, tiền sử mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, phụ nữ mang thai vị thành niên, phụ nữ mang thai từ các khu vực có tỷ lệ nhiễm trùng cao (Nam Mỹ, Đông Âu, châu Phi cận Sahara, v.v.) (9).

Nhiễm trùng bẩm sinh ở thai nhi

Lây truyền từ mẹ sang thai nhi có thể xảy ra ở bất kỳ giai đoạn nhiễm trùng nào. T. pallidum có thể vượt qua nhau thai và nhiễm vào thai nhi từ khoảng tuần thứ 14 đến 16 của thai kỳ. Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang thai nhi tăng theo tuổi thai, nhưng mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng thai nhi giảm nếu nhiễm trùng xảy ra muộn hơn trong thai kỳ (10). Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang thai nhi là 70–100% trong giang mai nguyên phát ở mẹ, 40% trong giang mai tiềm ẩn sớm và 10% trong giang mai tiềm ẩn muộn (11, 12). Các dấu hiệu siêu âm của nhiễm trùng giang mai ở thai nhi chủ yếu không đặc hiệu: cổ trướng, chậm phát triển trong tử cung, đầu nhỏ, gan lách to, thiểu ối hoặc đa ối, ruột giãn và tăng âm, nhau thai to và phù thai. Tuy nhiên, thiếu máu thai nhi và giảm tiểu cầu nên cảnh báo khả năng chẩn đoán giang mai. Thật vậy, phát hiện thiếu máu thông qua MCA-PSV tăng cao trong trường hợp phù thai gợi ý một số nguyên nhân: bất đồng nhóm máu hồng cầu, xuất huyết mẹ-thai nhi và các nhiễm trùng bao gồm parvovirus B19, CMV và giang mai (13-16). Ở những phụ nữ không được điều trị, tử vong chu sinh xảy ra trong 40% trường hợp (17,4). Trong số trẻ sơ sinh sống sót bị giang mai bẩm sinh, hai phần ba không có triệu chứng khi sinh (18, 4). Trong một loạt 32 thai kỳ, Hollier và cộng sự (19) đã thực hiện chọc ối và chọc dây rốn một cách hệ thống khi mẹ được biết là mắc giang mai. Kết quả cho thấy nhiễm trùng thai nhi được chứng minh ở 66%, 88% với men gan tăng, 66% với gan to, 26% với thiếu máu, 35% với giảm tiểu cầu và 12% với cổ trướng. Điều trị có hiệu quả nhất khi bắt đầu sớm và khi không có cổ trướng. Chuỗi tổn thương giang mai ở thai nhi dường như bắt đầu với sự tăng men gan và gan to, tiếp theo là các thay đổi huyết học (20). Cổ trướng và sau đó là phù thai hoàn thiện bức tranh lâm sàng.

Nhiễm trùng bẩm sinh sau sinh

Trẻ bị nhiễm trùng bẩm sinh có thể có triệu chứng sớm (trong hai năm đầu) hoặc muộn (nếu xuất hiện sau hai tuổi).

• Biểu hiện sớm của giang mai bẩm sinh trong giai đoạn chu sinh, thường từ 3-8 tuần tuổi, là các tổn thương da giống với giang mai thứ phát ở người lớn, mặc dù phát ban da cũng có thể dạng mụn nước hoặc bóng nước (21,22,23). Ngoài ra, 11% có liên quan đến hệ thần kinh trung ương.

• Giang mai bẩm sinh muộn được chẩn đoán sau hai tuổi, với các biểu hiện lâm sàng thường xuất hiện gần tuổi dậy thì (21,22,23). Giang mai bẩm sinh muộn đặc trưng bởi các tổn thương xương và răng (21,22). Các biểu hiện khác bao gồm điếc do tổn thương dây thần kinh sọ thứ tám và viêm giác mạc kẽ, chậm phát triển trí tuệ, co giật, v.v. (24).

Chẩn đoán

Xét nghiệm huyết thanh ban đầu sẽ được thực hiện bằng các xét nghiệm không đặc hiệu với kháng nguyên treponemal, như VDRL hoặc RPR. Xét nghiệm khẳng định là FTA-Abs hoặc các xét nghiệm ngưng kết kháng nguyên treponemal (TPHA hoặc TPPA).

Chẩn đoán giang mai rất phức tạp.

• Các biểu hiện lâm sàng có thể rất đa dạng, thậm chí không có triệu chứng.

• Việc nghiên cứu trực tiếp vi khuẩn rất phức tạp, mặc dù hiện nay có thể thực hiện bằng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) áp dụng trực tiếp trên mô nhiễm trùng (vết loét, tổn thương da, dịch não tủy).

• Các xét nghiệm huyết thanh có thể mất vài tuần để trở nên dương tính do thời gian tiềm ẩn của phản ứng miễn dịch.
  Việc giải thích các xét nghiệm chẩn đoán hiện có là một thách thức. Xét nghiệm phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. Nói chung, chỉ 30-40% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, vì nhiễm trùng có thể không được phát hiện.

Các xét nghiệm huyết thanh có thể đặc hiệu hoặc không đặc hiệu đối với giang mai. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đã điều trị vẫn có thể có kết quả huyết thanh dương tính dai dẳng.

Xét nghiệm tươi với kính hiển vi trường tối: phương pháp chẩn đoán nhanh nhất và trực tiếp nhất trong giai đoạn nguyên phát, thứ phát và giang mai bẩm sinh sớm. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thiết bị đặc biệt và đánh giá bởi kỹ thuật viên có kinh nghiệm. Mẫu lý tưởng là dịch tiết từ các tổn thương, như săng, sùi mào gà phẳng hoặc tổn thương niêm mạc, vì chúng chứa số lượng lớn xoắn khuẩn; vật liệu hút từ hạch bạch huyết cũng hữu ích. Xoắn khuẩn xuất hiện di chuyển theo mô hình xoắn ốc với sự uốn lượn đặc trưng ở điểm giữa. Cần thực hiện ba xét nghiệm âm tính để loại trừ chẩn đoán.

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DFA-TP): nhuộm với kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng huỳnh quang chống lại T. pallidum trên tiêu bản từ các tổn thương nghi ngờ, được cố định bằng acetone hoặc methanol.

Kỹ thuật sinh học phân tử: Các kỹ thuật khuếch đại axit nucleic (NAAT) đã chứng minh độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện T. pallidum. Kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực (RT-PCR) có sẵn trên thị trường. Mẫu lý tưởng là dịch phết từ vết loét sinh dục cũng như từ các vị trí khác (trực tràng, miệng, v.v.) trong trường hợp giang mai nguyên phát. Những kỹ thuật này cũng hữu ích trong các mẫu da và niêm mạc ở giang mai thứ phát và các mẫu khác trong trường hợp giang mai giai đoạn ba (ví dụ: dịch não tủy). Do tính tự động hóa và độ nhạy, độ đặc hiệu cao, chúng có lẽ là xét nghiệm vi sinh lựa chọn.

Chứng minh mô: yêu cầu mẫu sinh thiết, trên đó thực hiện nhuộm thẩm thấu asen hoặc nhuộm miễn dịch huỳnh quang (DFAT-TP hoặc nhuộm miễn dịch liên kết enzyme). DFAT-TP sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu cao với T. pallidum. Nó thường được sử dụng cho các mẫu da của giang mai thứ phát hoặc giai đoạn muộn, cũng như trong các mô bị ảnh hưởng của não, nhau thai, dây rốn và da trong giang mai bẩm sinh.

Phòng ngừa: Chẩn đoán huyết thanh nhiễm trùng ở mẹ

Hiệu quả điều trị trong việc ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con gần như đạt 100% trong giai đoạn giang mai nguyên phát, thứ phát hoặc tiềm ẩn sớm ở mẹ, do đó việc sàng lọc và chẩn đoán chính xác nhiễm trùng này ở phụ nữ mang thai là rất quan trọng.

• Xét nghiệm reagin hoặc không đặc hiệu với treponemal phát hiện kháng thể reagin, không đặc hiệu hoặc không treponemal, hướng vào kháng nguyên lipoid do sự tương tác giữa T. pallidum và mô vật chủ (cardiolipin-cholesterol-lecithin). Chúng dương tính từ 3 tuần sau khi xuất hiện săng, do đó trong các trường hợp nhiễm trùng rất gần đây, chúng có thể âm tính. Kết quả được đánh giá như một định lượng định tính. Chúng rất hữu ích để đánh giá hoạt động của nhiễm trùng và đáp ứng điều trị. Chúng âm tính sau điều trị và trong tới 15% các trường hợp giai đoạn tiến triển sau nhiều năm nhiễm trùng. Nhược điểm chính của chúng là dương tính giả trong 1-2% trường hợp, thường xảy ra do độ đặc hiệu thấp. Dương tính giả (thường với hiệu giá <1/8) có thể do nhiễm virus, nhiễm ký sinh trùng, bệnh phong, bệnh collagen, bệnh tự miễn, khối u và các tình trạng khác như mang thai, sử dụng ma túy và tuổi cao. Âm tính giả cũng có thể xảy ra do nhiễm HIV hoặc hiện tượng prozone do dư thừa kháng thể (2% trong giang mai thứ phát). Các xét nghiệm reagin được chia thành:

  • Kết tủa vi thể: Venereal Disease Research Laboratory (VDRL).

  • Kết tủa đại thể: Rapid Plasma Reagin (RPR) test thẻ.
    Cả hai đều là dấu ấn tốt của nhiễm trùng giai đoạn cấp và hữu ích trong theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. RPR đã trở thành xét nghiệm sàng lọc tiêu chuẩn để lựa chọn huyết thanh trong phòng thí nghiệm và ngân hàng máu, trong khi VDRL là xét nghiệm lựa chọn để chẩn đoán giang mai thần kinh trong mẫu dịch não tủy.

• Xét nghiệm treponemal: Các xét nghiệm treponemal đặc hiệu phát hiện kháng thể treponemal hoặc đặc hiệu. Như một quy tắc chung, xét nghiệm treponemal âm tính cho thấy không có nhiễm trùng, quá khứ hoặc hiện tại. Tỷ lệ dương tính giả thấp hơn nhiều. Tuy nhiên, chúng vẫn dương tính vĩnh viễn và do đó không hữu ích trong đánh giá hoạt động của nhiễm trùng hoặc theo dõi sau điều trị.
  Các xét nghiệm treponemal bao gồm:

  • Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)/chemiluminescence immunoassay (CLIA) cho kháng thể kháng nguyên. Nó phát hiện IgG và IgM đặc hiệu. Nó thường là xét nghiệm lựa chọn trong các phòng thí nghiệm xử lý số lượng lớn mẫu. Ưu điểm chính của các phương pháp này là tự động hóa, cho phép xử lý nhiều mẫu với đọc kết quả khách quan. Chúng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao ngay cả ở giai đoạn sớm. Chúng dương tính ở giai đoạn nhiễm trùng ban đầu sớm hơn so với các xét nghiệm không treponemal, đặc biệt là IgM (75% VDRL, 90% treponemal). IgM tồn tại trong 2-3 tháng, và IgG có thể dương tính suốt đời ở 85% bệnh nhân được điều trị đúng cách.

  • Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: Kháng thể kháng Treponema hấp thụ huỳnh quang (FTA-Abs) hoặc xét nghiệm FTA-Abs DS (biến thể nhuộm kép). Nó sử dụng kháng nguyên treponemal T. pallidum thu được từ tinh hoàn thỏ làm kháng nguyên. Việc giải thích có thể khá chủ quan và tốn kém khi áp dụng như một xét nghiệm sàng lọc trong dân số nguy cơ thấp, do đó việc sử dụng chủ yếu tập trung vào việc xác nhận kết quả dương tính của các phương pháp không treponemal. Sau đó, chỉ 10% trường hợp âm tính, đặc biệt là những người được điều trị sớm và nhiễm HIV.

  • Ngưng kết hồng cầu: Ngưng kết hồng cầu Treponema pallidum (TPHA) và vi ngưng kết hồng cầu Treponema pallidum (MHA-TP). MHA-TP là một phiên bản điều chỉnh của TPHA với đĩa vi chuẩn. Tuy nhiên, MHA-TP là một kỹ thuật rẻ hơn và dễ thực hiện hơn. Nó bao gồm ngưng kết hồng cầu thụ động với hồng cầu cừu được nhạy cảm với chiết xuất kháng nguyên của T. pallidum.

  • Chiết xuất kháng nguyên T. pallidum. Nó sử dụng chất hấp thụ để tăng độ đặc hiệu, nhưng ít nhạy hơn trong bệnh giai đoạn sớm.

  • Xét nghiệm miễn dịch enzyme màng (Western blotting): Xét nghiệm miễn dịch enzyme màng Treponemal (Western blot). Xét nghiệm Western blot được sử dụng trong các trường hợp ELISA và FTA-Abs không rõ ràng và cần làm rõ. Nó chỉ được thực hiện bởi một số phòng thí nghiệm, thường là các trung tâm tham chiếu.

Huyết thanh học giang mai được khuyến nghị cho tất cả phụ nữ mang thai ở lần khám thai đầu tiên. Nên lặp lại trong tam cá nguyệt thứ ba ở những phụ nữ có nguy cơ cao nhiễm giang mai (được chẩn đoán mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác, gái mại dâm, người sử dụng ma túy bất hợp pháp và những người sống trong nghèo đói) (20). Quy trình như sau (23):

• Nếu phát hiện kháng thể kháng T.pallidum (xét nghiệm treponemal) âm tính, loại trừ nhiễm trùng.

• Nếu phát hiện kháng thể kháng T.pallidum dương tính, thực hiện RPR (xét nghiệm reagin nhanh). Các kháng thể treponemal đặc hiệu được tạo ra do nhiễm trùng vẫn có thể phát hiện được suốt đời ở 90% người bị ảnh hưởng và không có tác dụng bảo vệ, do đó có khả năng tái nhiễm, có thể được phát hiện bằng sự gia tăng hiệu giá RPR.

• Bất kể hiệu giá RPR là bao nhiêu, nếu không thể xác nhận điều trị trước đó đúng cách, phụ nữ mang thai nên được điều trị.

• Nếu hiệu giá RPR <1/8 và đã được điều trị đúng cách trước đó, lặp lại xét nghiệm trong tam cá nguyệt thứ ba nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ.

Chẩn đoán huyết thanh ở trẻ sơ sinh

Xét nghiệm nên được thực hiện trên huyết thanh trẻ sơ sinh và không phải trên máu dây rốn vì khả năng nhiễm bẩn từ mẹ (22). Vì nhiều trẻ bị giang mai bẩm sinh sinh ra không có triệu chứng, điều quan trọng là xác định xem chúng có kháng thể (VDRL hoặc RPR dương tính) và liệu chúng được truyền từ mẹ hay bị nhiễm trùng. Nếu mẹ được điều trị đúng cách, RPR sẽ giảm đáng kể trong 2 tháng đầu đời (20). Ngoài ra, phát hiện IgM đặc hiệu cho thấy nhiễm trùng hoạt động ở trẻ sơ sinh, mặc dù kết quả âm tính không loại trừ nó (22). Sự hiện diện của IgM dương tính (bằng FTA hoặc ELISA) là chẩn đoán, mặc dù có thể có tới 20-40% dương tính giả. Tuy nhiên, do những hạn chế này và khả năng mất theo dõi, nên điều trị trẻ sơ sinh. Các kỹ thuật phát hiện T.pallidum khác, như PCR, không được sử dụng rộng rãi.

Điều trị nên được áp dụng cho trẻ em nghi ngờ mắc giang mai bẩm sinh, ngay cả khi không thể chẩn đoán xác định (22). Dương tính với VDRL trong dịch não tủy cho thấy bệnh lý thần kinh.

Điều trị

Tiêu chuẩn vàng trong điều trị giang mai vẫn là penicillin. Penicillin chữa khỏi giang mai ở mẹ, ngăn ngừa lây truyền dọc của bệnh và hữu ích trong điều trị nhiễm trùng thai nhi.

Tất cả phụ nữ mang thai nên được điều trị nếu họ có:

• Tiền sử tiếp xúc tình dục được ghi nhận với người mắc giang mai

• Bằng chứng về xoắn khuẩn trong xét nghiệm trường tối

• Huyết thanh dương tính với xét nghiệm khẳng định treponemal dương tính

• Tiền sử điều trị giang mai nhưng hiệu giá VDRL hoặc RPR vẫn cao (≥1:4) hoặc tăng.

Điều trị bằng penicillin rất hiệu quả, đặc biệt là trong tam cá nguyệt thứ nhất và thứ hai. Do đó, điều quan trọng là điều trị các trường hợp có triệu chứng và không triệu chứng được chẩn đoán từ sàng lọc huyết thanh thai kỳ (bất kể hiệu giá huyết thanh) càng sớm càng tốt, miễn là không có bằng chứng chắc chắn rằng bệnh nhân đã được điều trị đúng cách trước đó. Trong trường hợp chẩn đoán giang mai < 1 năm (nguyên phát, thứ phát và tiềm ẩn sớm) trong thai kỳ, liều thứ hai của penicillin G benzathine được chỉ định theo phác đồ sau:

Một phản ứng phụ của điều trị là phản ứng JARISCH-HERXHEIMER, một bức tranh lâm sàng của sốt, đau đầu và đau cơ trong 24 giờ đầu sau điều trị do sự phá hủy treponemal. Nó phổ biến ở phụ nữ mang thai được điều trị giang mai nguyên phát hoặc thứ phát từ tam cá nguyệt thứ hai trở đi (40%). Phản ứng được kích hoạt trong vòng một đến hai giờ sau điều trị. Nó đạt đỉnh ở 8 giờ và biến mất trong 24-48 giờ. Đe dọa sinh non, mất sức khỏe thai nhi và thai chết lưu đã được báo cáo, nhưng lợi ích của điều trị lớn hơn rủi ro. Phụ nữ mang thai nên được khuyên đến khoa cấp cứu trong trường hợp sốt, co thắt tử cung hoặc giảm cử động thai nhi. Trong trường hợp nhiễm trùng nguyên phát và thứ phát > 24 tuần, bệnh nhân nên được theo dõi trong 24 giờ để tiêm liều penicillin đầu tiên. Điều trị phản ứng Jarisch-Herxheimer là triệu chứng với truyền dịch tĩnh mạch, thuốc hạ sốt, thuốc giảm co thắt, theo dõi sức khỏe thai nhi và, trong trường hợp nặng, corticosteroid.

Hiệu quả điều trị và theo dõi đáp ứng

Ở mẹ: Hiệu giá RPR nên được xác định lại ở tháng 1, 3, 6, khi sinh, và ở tháng 12 và 24 sau điều trị. Điều trị được coi là đầy đủ nếu, sau sáu tháng, hiệu giá RPR giảm 4 lần (tương đương với giảm 2 độ pha loãng, ví dụ từ 1:16 xuống 1:4 hoặc từ 1:32 xuống 1:8) và trở thành không phản ứng ở 12-24 tháng. Nếu không như vậy, nên nghi ngờ thất bại điều trị, tái nhiễm hoặc chẩn đoán giang mai thần kinh. Trong thai kỳ, có thể không có đủ thời gian để đánh giá thay đổi huyết thanh trước khi sinh. Vì lý do này, nên lặp lại cùng một phác đồ điều trị nếu hiệu giá RPR ba tháng sau khi kết thúc điều trị không giảm.

Ở thai nhi: Điều trị trong thai kỳ bằng penicillin đạt được điều trị nhiễm trùng thai nhi trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, có những tình huống tăng nguy cơ thai nhi bị ảnh hưởng bất chấp điều trị (4):

• Sinh trong vòng 30 ngày kể từ khi kết thúc điều trị

• Chẩn đoán và điều trị trong tam cá nguyệt thứ ba

• Sự thay đổi bất lợi của hiệu giá kháng thể

• Điều trị sau khi xuất hiện các bất thường trên siêu âm

Ở trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng bởi giang mai thần kinh, sinh hóa dịch não tủy sẽ được theo dõi mỗi 6 tháng trong 3 năm hoặc cho đến khi số lượng tế bào bình thường và VDRL âm tính.

- Các xét nghiệm mắt và thính lực hàng năm sẽ được thực hiện cho đến khi trẻ 10 tuổi.

**Dị ứng penicillin**  

Không có phương pháp điều trị thay thế nào được chứng minh là hiệu quả. Do đó, ở phụ nữ mang thai bị dị ứng, nên thử nghiệm giải mẫn cảm.  

Khuyến nghị thực hiện giải mẫn cảm bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch trong môi trường bệnh viện. Các phác đồ kháng sinh thay thế không bị chống chỉ định trong thai kỳ hoặc không đủ hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng ở mẹ và ngăn ngừa giang mai bẩm sinh (erythromycin, azithromycin), hoặc chưa được thử nghiệm đầy đủ (ceftriaxone).

**Phòng ngừa**  

- Giang mai là bệnh bắt buộc phải sàng lọc trước sinh ở hầu hết các quốc gia. Các vấn đề liên quan đến giang mai trong thai kỳ hoàn toàn có thể ngăn ngừa được với sàng lọc và điều trị đúng cách. Ngoài ra, chi phí xét nghiệm thấp so với lợi ích của việc điều trị giang mai sơ sinh.  

- Khuyến nghị sàng lọc trước sinh cho tất cả phụ nữ mang thai và nên lặp lại vào tam cá nguyệt thứ ba nếu họ thuộc nhóm có nguy cơ cao.  

- Phụ nữ mang thai có huyết thanh học dương tính với giang mai nên được coi là nhiễm trùng đang hoạt động, trừ khi đã được điều trị kháng sinh đầy đủ và có theo dõi huyết thanh học sau đó với sự giảm rõ rệt nồng độ kháng thể được ghi nhận.

**Tài liệu tham khảo**  

[*] García Rodriguez R, García Delgado R, Ortega Cárdenes I, Hernández Pérez D, Reyes Perez C, Granados Pacheco F, Amaro Acosta A, Molero Salas L, Barahona E, Malinger G: Nhiễm Giang Mai Bẩm Sinh, Bách Khoa Toàn Thư Hình Ảnh Siêu Âm trong Sản Khoa và Phụ Khoa, www.isuog.org, tháng 1 năm 2023.