Nhiễm trùng bào thai Parvovirus B19 - thiếu máu thai nhi - phù thai - truyền máu bào thai

 

Nhiễm virus Parvovirus B19

1. Định nghĩa

Nhiễm Parvovirus B19 là một bệnh thường gặp ở trẻ em, gây ra “bệnh thứ năm” hay còn gọi là ban đỏ nhiễm khuẩn (erythema infectiosum). Bệnh thường được gọi là "bệnh má tát" do phát ban đỏ rực đột ngột xuất hiện ở hai bên má, sau đó lan ra thân mình, tay và chân trong vài ngày tiếp theo.

Các triệu chứng khác bao gồm: sốt, đau đầu, các triệu chứng giống cảm lạnh, mắt đỏ, nổi hạch, sưng khớp... Khi Parvovirus B19 ảnh hưởng đến phụ nữ mang thai, tình trạng nhiễm thường nhẹ và tiên lượng tốt cho mẹ. Tuy nhiên, virus có thể truyền dọc từ mẹ sang thai nhi, gây ảnh hưởng đến phôi hoặc thai. Trong trường hợp này, virus có thể gây thiếu máu nặng và phù thai (hydrops fetalis), dẫn đến tử vong thai hoặc phôi thai (1,3,11).

2. Tỷ lệ mắc bệnh

Nhiễm Parvovirus B19 có phân bố toàn cầu, với tỷ lệ huyết thanh dương tính tăng theo tuổi (1–4). Khoảng 50–65% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có kháng thể chống lại virus này (1,3,5,6). Virus có thể lây lan cả trong các đợt dịch và lẻ tẻ. Các đợt dịch thường xảy ra vào cuối mùa đông và đầu mùa xuân, với chu kỳ mỗi 3–6 năm (2,4,7), chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ em tiểu học.

Tỷ lệ nhiễm Parvovirus B19 trong thai kỳ thay đổi tùy theo thời điểm dịch hay không. Các nghiên cứu đã công bố ghi nhận tỷ lệ khoảng 1–2% trong giai đoạn không có dịch và lên tới 10% hoặc hơn trong các đợt dịch (1,6,8). Trong một đợt dịch, ước tính có khoảng 20–30% phụ nữ dễ nhiễm sẽ bị lây nếu làm việc trong môi trường nhà trẻ hoặc trường học, trong khi 50% có thể bị nhiễm từ các tiếp xúc trong gia đình (9).

Sau khi một phụ nữ mang thai chưa có miễn dịch tiếp xúc với virus, tỷ lệ truyền qua nhau thai ước tính khoảng 30% (2,3,10).

3. Nguyên nhân

Parvovirus là virus ADN sợi đơn thuộc họ Parvoviridae và chi Erythrovirus, gây ra bệnh ban đỏ nhiễm khuẩn hay bệnh thứ năm (1,3). So với các loại virus khác, Parvovirus B19 có tính ổn định cao cả về lâm sàng và di truyền, ít biến dị. Việc nuôi cấy virus này gặp nhiều khó khăn (11).

Virus chủ yếu lây truyền qua đường hô hấp. Ngoài ra còn có thể lây qua tiếp xúc tay-miệng, truyền máu và truyền từ mẹ sang thai qua nhau thai (2,3,12).

4. Bệnh học

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm Parvovirus B19 rất đa dạng. Sau thời gian ủ bệnh (5–15 ngày), giai đoạn đầu (3–10 ngày) xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu liên quan đến nhiễm virus trong máu: sốt, mệt mỏi, ớn lạnh, nổi hạch, viêm họng, đau đầu – đây là giai đoạn lây nhiễm mạnh nhất.

Sau 7–10 ngày, giai đoạn thứ hai xuất hiện với các triệu chứng đặc trưng hơn như phát ban dạng sẩn ngứa, có hoặc không kèm đau khớp. Ban thường xuất hiện trên mặt, khiến bệnh được gọi là “bệnh má tát”, và có thể lan đến thân mình và chi. Ở phụ nữ mang thai, đau khớp thường là triệu chứng duy nhất, gặp ở khoảng 50% trường hợp (2,4,7,11,12).

5. Nhiễm trùng thai nhi

Truyền từ mẹ sang con xảy ra trong khoảng 30–50% trường hợp (2,11,13), chủ yếu trong vòng 1 đến 3 tuần sau khi mẹ nhiễm bệnh, khi tải lượng virus đạt đỉnh (1,14). Trong phần lớn các trường hợp nhiễm Parvovirus B19 khi mang thai, thai nhi không bị ảnh hưởng và tình trạng nhiễm tự khỏi (2,11). Tuy nhiên, nhiễm trùng thai có thể gây biến chứng nặng như thai lưu, thiếu máu và phù thai.

Parvovirus B19 gắn với thụ thể kháng nguyên P, còn gọi là globoside, có trên tế bào tạo máu (đặc biệt là hồng cầu và mẫu tiểu cầu), tế bào nội mô, cơ tim và tế bào nuôi nhau thai (13). Virus có tác dụng gây độc tế bào, dẫn đến chết tế bào (15).

Thai nhi đặc biệt dễ bị tổn thương trong nửa đầu thai kỳ. Gan là cơ quan tạo hồng cầu chính từ tuần 9 đến 24. Trong quý hai, tốc độ tăng sinh hồng cầu nhanh, trong khi vòng đời hồng cầu tương đối ngắn (45–70 ngày), khiến thai đặc biệt nhạy cảm nếu có sự ngừng sản xuất hồng cầu. Nguy cơ này giảm dần ở quý ba khi việc tạo máu chuyển sang tủy xương và tuổi thọ hồng cầu tăng lên (1,2,7).

Thiếu máu nặng do Parvovirus B19 có thể dẫn đến suy tim, phù thai không do miễn dịch và tử vong trong tử cung (2,12). Parvovirus B19 ước tính gây ra 8–10% các ca phù thai không do miễn dịch (2,16). Virus cũng có thể ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim gây viêm cơ tim và suy tim (2,12,15,17). Viêm nhau thai cũng có thể dẫn đến rối loạn chức năng nhau, ảnh hưởng xấu đến thai kể cả khi không có nhiễm trùng thai.

6. Bất thường liên quan

Parvovirus B19 không phải là virus gây dị tật (1,7,17). Ảnh hưởng dài hạn đến phát triển thần kinh ở thai nhi nhiễm Parvovirus bẩm sinh vẫn chưa rõ ràng. Một số nghiên cứu cho thấy không có tác động lâu dài ở các thai nhi bị phù và được truyền máu trong tử cung (3,11), tuy nhiên, nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ rối loạn phát triển thần kinh ở nhóm này tăng (3).

Một vài báo cáo ghi nhận tỷ lệ rối loạn phát triển thần kinh nhẹ dao động từ 0–18,8% và nặng từ 0–12,5%. Các bất thường thần kinh bao gồm chậm phát triển, mất điều hòa và tăng trương lực cơ (12). Một số thai nhi nhiễm Parvovirus B19 cũng ghi nhận xuất huyết tiểu não và tiểu não nhỏ. Nồng độ virus trong máu thai là yếu tố liên quan duy nhất đến các bất thường não (15).

7. Nguy cơ tái nhiễm

Nhiễm Parvovirus B19 giúp cơ thể tạo miễn dịch vĩnh viễn ở người có miễn dịch bình thường (2), do đó sau khi nhiễm sẽ không có nguy cơ tái nhiễm.

8. Chẩn đoán

Không có chỉ định sàng lọc Parvovirus B19 định kỳ trong thai kỳ (1). Chẩn đoán chủ yếu dựa trên huyết thanh học và PCR (11). IgM xuất hiện sau 3–4 ngày nhiễm virus trong máu và tồn tại 3–4 tháng. IgG xuất hiện sau đó vài ngày và tồn tại suốt đời. Sự xuất hiện đồng thời của IgM và IgG hoặc sự chuyển đổi huyết thanh cho thấy nhiễm cấp tính (2,3,11).

Chỉ định xét nghiệm huyết thanh học ở mẹ bao gồm: có triệu chứng lâm sàng, phát hiện dấu hiệu siêu âm phù thai hoặc thiếu máu thai chưa rõ nguyên nhân, tiếp xúc với virus hoặc độ mờ da gáy tăng kéo dài (>16 tuần) ở thai có bộ nhiễm sắc thể/array bình thường (18).

Chẩn đoán nhiễm trùng thai dựa vào PCR phát hiện DNA virus trong dịch ối hoặc máu thai. Chọc ối là kỹ thuật được ưu tiên vì tỷ lệ phát hiện cao hơn và ít xâm lấn hơn chọc dây rốn (1).

IgM của Parvovirus B19 chỉ xuất hiện trong máu thai từ 22 tuần trở đi do trước đó thai chưa sản xuất IgM (7,11).

Vì chẩn đoán thai nhi là thủ thuật xâm lấn nên chỉ thực hiện khi có dấu hiệu thiếu máu thai hoặc phù thai (11).

9. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt nhiễm Parvovirus B19 ở thai với các nguyên nhân khác gây thiếu máu và phù thai.

Các nguyên nhân khác gây thiếu máu thai bao gồm: mẹ có kháng thể miễn dịch (alloimmunization), u mạch máu thai, dị dạng động-tĩnh mạch của nhau hoặc thai, một số bất thường nhiễm sắc thể và các bệnh lý như alpha-thalassemia hoặc rối loạn chuyển hóa di truyền (19).

Phù thai có thể do nhiều nguyên nhân. Một số nhiễm trùng bào thai khác như CMV, giang mai, toxoplasma cũng có thể gây phù thai, dù ít phổ biến hơn Parvovirus B19.

Phù thai do miễn dịch chiếm khoảng 10–15% các trường hợp. Trong khi đó, phù thai không do miễn dịch chiếm 85–90%. Nguyên nhân thường gặp của phù thai không do miễn dịch gồm: bất thường nhiễm sắc thể, dị tật tim mạch, nhiễm trùng và các rối loạn lồng ngực. Ít gặp hơn là các hội chứng di truyền, bệnh lý chuyển hóa, hội chứng truyền máu song thai, u nhau/ thai và dị dạng động-tĩnh mạch (20).

10. Ý nghĩa trong tầm soát siêu âm

Khi đã xác định mẹ nhiễm Parvovirus B19, cần theo dõi thai về dấu hiệu thiếu máu và phù thai.

Sàng lọc thiếu máu thai được thực hiện mỗi 1–2 tuần, kéo dài 12 tuần sau khi mẹ nhiễm bệnh (11). Đo vận tốc tối đa trong thì tâm thu của động mạch não giữa (MCA-PSV) là chỉ số khá chính xác để dự đoán thiếu máu thai (1,3,11,21). Giá trị MCA-PSV > 1.5 MoM tương ứng với thiếu máu nặng ở thai trên 18 tuần tuổi (1).

11. Ý nghĩa trong chẩn đoán siêu âm

Có nhiều dấu hiệu siêu âm gợi ý thai bị ảnh hưởng hoặc thiếu máu do Parvovirus B19.

Chẩn đoán phù thai được đặt ra khi có dịch trong ít nhất hai khoang thanh mạc (tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi, cổ trướng, phù dưới da). Thường kèm theo đa ối và nhau dày (độ dày nhau > 6 cm). Dấu hiệu sớm của phù thai là cổ trướng và tim to (1,2).

Thiếu máu thai gây quá tải thể tích thất phải, dẫn đến hở van ba lá.

12. Xử trí sản khoa

Xử trí trước sinh phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng lên thai và tuổi thai (11). Trong các trường hợp thai nhi nhiễm Parvovirus B19 nhưng chưa tăng MCA-PSV và chưa có tim to, có thể theo dõi sát (17).

Nếu MCA-PSV > 1.5 MoM hoặc có phù thai, cần chọc dây rốn (cordocentesis) khi thai trên 18 tuần để đánh giá mức độ thiếu máu thai, và truyền máu trong tử cung nếu hematocrit < 30%. Đôi khi cần truyền nhiều lần (3,4,18,21). Với thai gần đủ tháng, nên xem xét khởi phát chuyển dạ (12,17).

Giảm tiểu cầu thường đi kèm thiếu máu nặng, do đó có thể cần truyền cả hồng cầu và tiểu cầu (11,17).

Tỷ lệ sống sót của thai được truyền máu cao hơn đáng kể so với thai không được truyền máu (82% so với 55%) (17).

13. Tiên lượng

Phần lớn các trường hợp nhiễm Parvovirus B19 ở thai không gây hậu quả nghiêm trọng và tự khỏi (4). Nếu có biến chứng, nguy cơ sẽ phụ thuộc vào thời điểm thai kỳ khi mẹ nhiễm virus (7).

Phù thai là biểu hiện rõ nhất của nhiễm Parvovirus bẩm sinh và là yếu tố tiên lượng chính của tử vong thai và biến chứng chu sinh (5). Nguy cơ phù thai tỷ lệ nghịch với tuổi thai lúc nhiễm, cao nhất ở tuổi thai sớm và giảm rõ sau 20 tuần (7). Thiếu máu nặng và viêm cơ tim là yếu tố nguy cơ tử vong trong tử cung (15).

Một phân tích tổng hợp (5) cho thấy nhiễm Parvovirus B19 ở phụ nữ mang thai làm tăng nguy cơ thai chết 2,68 lần và sẩy thai 2,42 lần. Tử vong thai ước tính xảy ra ở 5–10% các thai nhi nhiễm virus, có thể xảy ra kể cả khi không có bằng chứng phù thai (2).

Nhiễm Parvovirus B19 không gây phù thai và thiếu máu dường như không dẫn đến hậu quả thần kinh lâu dài. Tuy nhiên, nếu có thiếu máu nặng và phù thai thì đây là yếu tố nguy cơ độc lập của di chứng thần kinh kéo dài (11).

Tài liệu tham khảo

García Delgado R., García Rodríguez R., Ortega Cárdenes I.: Parvovirus B19 infection, Visual Encyclopedia of Ultrasound in Obstetrics and Gynaecology, www.isuog.org, September 2022.