Hồ huyết và Lacune - Placental lakes vs lacunae : nhận diện sự khác biệt
Tóm tắt
Các vùng giảm âm trên siêu âm (sonolucencies) là những vùng không có tín hiệu âm (anechoic), được bao quanh bởi mô có độ phản âm bình thường, thường được phát hiện trong nhu mô nhau thai trong quý hai và ba của thai kỳ. Hình ảnh siêu âm của các hồ huyết (placental lakes) và hốc nhau (lacunae) là kết quả của những vùng trong nhu mô nhau không có nhung mao nhau, chứa đầy máu mẹ với các tốc độ dòng chảy khác nhau nên có độ phản âm thấp.
Trong quá trình nhau bám bình thường, các hồ huyết thường xuất hiện từ cuối quý đầu tiên, khi máu mẹ bắt đầu lưu thông tự do trong khoảng gian nhung mao. Ngược lại, trong trường hợp nhau cài răng lược (accreta placentation), các hốc nhau phát triển dần trong quý hai. Các hồ huyết lớn thường thấy ở những vùng có mật độ nhung mao thấp dưới mảng bánh nhau phía thai nhi (fetal plate) hoặc ở rìa bánh nhau, nhưng cũng có thể xuất hiện ở trung tâm một tiểu thùy nhau phía trên chỗ vào của động mạch xoắn.
Các hồ huyết với kích thước, vị trí và hình dạng khác nhau thường không có ý nghĩa lâm sàng, trừ khi chúng biến đổi thành tổn thương nang tăng âm, vốn có liên quan đến tình trạng thai nhỏ và tưới máu bánh nhau kém. Hốc nhau (lacunae) hình thành do biến dạng một hoặc nhiều tiểu thùy nhau phát triển trong vùng sẹo tử cung, xuất phát từ dòng máu lớn và tốc độ cao đến từ các động mạch cung hoặc động mạch xuyên, và có liên quan đến nguy cơ cao nhau cài răng lược lúc sinh. Các hốc nhau thường đi kèm các dấu hiệu siêu âm của hiện tượng tái cấu trúc tử cung sau sẹo mổ.
Hồ huyết và hốc nhau có thể cùng tồn tại trong một bánh nhau và đều có thể thay đổi kích thước và hình dạng theo thời gian thai kỳ. Hiểu biết rõ hơn về căn nguyên bệnh sinh và những biến đổi hình thái liên quan đến các vùng giảm âm trong nhau thai sẽ giúp nhận diện các trường hợp có nguy cơ gặp biến chứng trong thai kỳ hoặc khi sinh.
Bs Võ Tá Sơn lược dịch từ UOG - sử dụng công cụ chatgpt
GIỚI THIỆU
Các vùng giảm âm trên siêu âm (sonographic sonolucencies hoặc translucencies) là những vùng không có tín hiệu âm (anechoic), được bao quanh bởi mô có độ phản âm bình thường. Ban đầu được mô tả qua siêu âm chế độ B (B-mode) ở các cơ quan người lớn như túi mật1, thuật ngữ “sonolucencies” được sử dụng nhiều hơn vào những năm 1970 để mô tả các tổn thương nhau thai như huyết khối dưới màng đệm, tụ máu và các thay đổi dạng nang liên quan đến bệnh lý nguyên bào nuôi2.
Sự phát triển của kỹ thuật hình ảnh xám độ phân giải cao (high-resolution grayscale imaging) đã cho phép đánh giá chính xác hơn các tổn thương nhau thai khác nhau3. Hình ảnh siêu âm của các hồ huyết và hốc nhau là kết quả của các vùng không có nhung mao nhau trong nhu mô nhau, chứa máu mẹ với vận tốc dòng chảy khác nhau nên có độ phản âm thấp. Với sự ra đời của siêu âm Doppler màu (CDI), việc liên kết sự hình thành các tổn thương này với những thay đổi trong tuần hoàn tử cung-nhau thai và thai nhi trở nên khả thi4.
Các thuật ngữ như “placental lake” (hồ huyết) và “placental lacuna” (hốc nhau) ngày càng được sử dụng phổ biến để mô tả các thay đổi hình thái khu trú trong nhau thai liên quan đến những rối loạn nhau thai đặc hiệu trong thai kỳ. Trong bài tổng quan này, chúng tôi minh họa các đặc điểm siêu âm và cơ chế bệnh sinh của hồ huyết và hốc nhau, nhằm nâng cao hiểu biết về sự hình thành của các tổn thương này trong các biến chứng thai kỳ liên quan đến nhau thai và giúp phân biệt chúng trên siêu âm một cách chính xác hơn.
HỒ HUYẾT TRONG BÁNH NHAU
Hình thành
Trong thai kỳ bình thường của người, tuần hoàn khoảng gian nhung mao trong bánh nhau trưởng thành được hình thành hoàn toàn vào cuối quý một. Cho đến khoảng 11–12 tuần tuổi thai, các đầu tận của động mạch xoắn vẫn bị bít lại bởi các tế bào nguyên bào nuôi, và con đường cung cấp dưỡng chất cho thai nhi trong giai đoạn này chủ yếu là kiểu dinh dưỡng "histiotrophic", liên quan đến tuyến màng rụng, khoang đệm và túi noãn hoàng thứ phát.
[Histiotrophic nutrition là hình thức cung cấp dinh dưỡng cho phôi thai qua các sản phẩm tiết ra từ tuyến của nội mạc tử cung (tuyến tử cung – uterine glands), chất tiết từ tế bào màng rụng (decidua), và các thành phần của dịch tử cung. Những sản phẩm này không cần dòng máu trực tiếp từ mẹ mà được hấp thu qua các tế bào nuôi (trophoblast) của nhau thai.
Sau đó, từ cuối quý 1 đến quý 2, vai trò dinh dưỡng hemotrophic (qua dòng máu) sẽ dần thay thế]
Các tín hiệu di chuyển phát hiện được trên siêu âm Doppler – biểu hiện cho dòng chảy đáng kể – bắt đầu xuất hiện trong khoảng gian nhung mao từ đầu quý hai của thai kỳ. Các tia máu mẹ phóng ra từ động mạch xoắn tạo thành các khoang không có nhung mao ở trung tâm từng tiểu thùy nhau – thường quá nhỏ để thấy rõ trên siêu âm. Hiện tượng này liên quan đến sự xuất hiện của các vùng giảm âm nhỏ ở trung tâm của các cotyledon nhau và ở những vùng có mật độ nhung mao thấp, chủ yếu nằm dưới mảng nhau phía thai hoặc ở vùng rìa bánh nhau (Hình 1). Khi thai kỳ tiến triển và lưu lượng máu trong tuần hoàn tử cung tăng lên, các hồ huyết ngày càng hiện rõ hơn trên hình ảnh siêu âm (Hình 2). Đường kính của các động mạch xoắn có thể thay đổi nhẹ tùy thuộc vào kích thước bản đáy và vị trí của bánh nhau trong buồng tử cung. Lượng máu đến nhiều hơn từ một động mạch lớn có thể làm tăng kích thước khoang trung tâm tiểu thùy tương ứng, tạo nên hình ảnh hồ huyết trên siêu âm.
Hình 1
(a) Sơ đồ minh họa các vị trí thường gặp của hồ huyết trong nhau thai: hồ huyết rìa, hồ huyết dưới màng đệm và hồ huyết trung tâm thùy.
(b–e) Hình ảnh siêu âm dọc qua bụng của bánh nhau (P) trong các thai kỳ không biến chứng, cho thấy:
(b) Hồ huyết trung tâm thùy ở tuổi thai 32 tuần;
(c) Hồ huyết dưới màng đệm có mạch cấp máu tương ứng ở 22 tuần;
(d) Hồ huyết rìa ở 20 tuần;
(e) Hồ huyết trung tâm thùy ở 34 tuần, trước (trái) và sau (phải) khi ấn nhẹ đầu dò.
AC: khoang ối.
Hình 2
Hình ảnh siêu âm dọc qua bụng của bánh nhau (P) trong các thai kỳ không biến chứng ở quý đầu, cho thấy:
(a) Hồ huyết trong bánh nhau ở tuổi thai 12 tuần; và
(b) Hồ huyết trung tâm thùy ở tuổi thai 13 tuần kèm các mạch cấp máu tương ứng trên siêu âm Doppler màu.
AC: khoang ối.
Hình thái học trên siêu âm
Hồ huyết là đặc điểm hình ảnh nhau thai phổ biến nhất trên siêu âm thang xám. Chúng được định nghĩa trên siêu âm quý giữa là các vùng giảm âm đồng nhất, đường kính >2 cm, bao quanh bởi mô nhau có phản âm bình thường. Chúng thường thấy ở trung tâm của một tiểu thùy (lobule/cotyledon), dưới mảng nhau phía thai hoặc ở vùng rìa (Hình 1), xuất hiện từ cuối quý đầu (Hình 2), và thường chứa dòng chảy hỗn loạn với tốc độ thấp. Tỷ lệ phát hiện hồ huyết trong dân số chung dao động từ 2% đến 71%, do sự khác biệt trong định nghĩa và tuổi thai khi khảo sát. Kích thước, số lượng và hình dạng của chúng có thể thay đổi tùy theo tư thế mẹ, cơn co tử cung, vị trí nhau trong tử cung và lực ấn đầu dò siêu âm (Hình 1e). Video S1 tóm tắt các đặc điểm siêu âm chính của hồ huyết.
Hình 3
Hình ảnh siêu âm dọc của các bánh nhau (P) có hồ huyết lớn:
(a) Hồ huyết nằm giữa hai thùy nhau trong bánh nhau hai thùy ở tuổi thai 20 tuần.
(b) Hồ huyết dưới màng đệm nối với hồ huyết rìa ở 20 tuần.
(c) Hồ huyết ở thùy trên của bánh nhau tiền đạo hai thùy ở 33 tuần trong thai kỳ không biến chứng.
(d) Hình ảnh toàn bộ bánh nhau giống như thạch (jelly-like) ở 23 tuần trong một thai kỳ có chậm phát triển trong tử cung nặng (trọng lượng thai ước tính < bách phân vị thứ 5) và tăng trở kháng dòng máu trong tuần hoàn rốn và tử cung.
AC: khoang ối.
Trong các thai kỳ không biến chứng, sự hình thành hồ huyết thường không kèm theo thay đổi cấu trúc nhung mao xung quanh trên mô học, bất kể kích thước của hồ (Hình 3). Hồ huyết rìa và hồ nằm giữa hai thùy nhau ở nhau hai thùy có thể rất lớn (>5 cm) nhưng không có ý nghĩa lâm sàng. Ngược lại, các thai kỳ có bệnh lý mạch xoắn và tưới máu nhau bất thường thường đi kèm các tổn thương đại thể thứ phát như: huyết khối khoảng gian nhung mao, huyết khối lớp đáy, tụ máu, nhồi máu và lắng đọng fibrin lan rộng.
Biến đổi phản âm ngoại vi và huyết khối
Sự thay đổi phản âm ở ngoại vi hồ huyết có liên quan đến sự hình thành huyết khối khoảng gian nhung mao (Hình 4) và tăng nồng độ alpha-fetoprotein huyết thanh mẹ do phá vỡ hàng rào nhung mao. Đặc điểm siêu âm của huyết khối khoảng gian nhung mao thay đổi theo tuổi thai, khi fibrin lắng đọng dần quanh hồ và tùy thuộc vào việc máu mẹ có đông trong lòng hồ hay không. Trong các trường hợp nặng, có bằng chứng của rối loạn tuần hoàn khoảng gian nhung mao ngay từ đầu quý hai, biểu hiện bằng nhiều hồ huyết với kích thước và hình dạng khác nhau và thay đổi rõ rệt về hình thái bánh nhau. Trên siêu âm, bánh nhau có thể dày lên, xuất hiện các vùng giảm âm không đồng nhất và có kết cấu bất thường, rung động giống như thạch (jelly-like appearance) (Hình 3d). Những đặc điểm này phản ánh sự thay đổi toàn bộ bánh nhau, khi mảng nhau phía thai bị đẩy lên bởi các tia máu mạnh dạng tia, làm giảm tổng thể độ phản âm của mô nhau.
Hình 4
Hình ảnh siêu âm dọc của các bánh nhau (P), cho thấy hồ huyết trung tâm thùy có tăng phản âm ngoại vi (tổn thương dạng nang tăng âm), được xác nhận sau sinh là huyết khối khoảng gian nhung mao mạn tính:
(a, b) Thai kỳ có biến chứng chậm phát triển trong tử cung (trọng lượng thai ước tính bách phân vị thứ 8) ở 34 tuần; lưu ý dòng máu đi vào hồ huyết và mạch cấp máu tương ứng trên Doppler màu.
(c) Thai kỳ không biến chứng ở 33 tuần (trọng lượng thai ước tính bách phân vị thứ 60); lưu ý lớp mô tăng âm dày bao quanh tổn thương và mạch cấp máu tương ứng trên Doppler màu.
(d) Thai kỳ không biến chứng ở 33 tuần; lưu ý tăng phản âm của mô nhung mao ở ngoại vi cotyledon nhau tương ứng.
AC: khoang ối.
Cơ chế hình thành vòng tăng âm quanh khoang trung tâm tiểu thùy (Hình 4) hiện chưa rõ. Trên mô học, các thay đổi này tương ứng với lắng đọng fibrin quanh nhung mao, tạo thành "vỏ bao" quanh hồ, ngăn cản dòng máu lưu thông quanh nhung mao và dẫn đến huyết khối khoảng gian nhung mao trung tâm đại thể. Vì các tổn thương này thường giới hạn trong một tiểu thùy, nên hiếm khi gây ảnh hưởng đến sự phát triển của thai.
Kết cục lâm sàng và tiên lượng
Một số tác giả đã ghi nhận mối liên quan giữa sự xuất hiện hồ huyết ở các thời điểm khác nhau trong thai kỳ với các biến chứng thai kỳ liên quan đến tưới máu nhau bất thường. Baldassarre và cộng sự ghi nhận rằng sự hiện diện của hồ huyết có đường kính ≥0.7 cm tại 11–13 tuần tuổi thai liên quan đến tỷ lệ nhau tiền đạo, xoang rìa và tụ máu dưới màng đệm cao hơn so với các vùng giảm âm <0.7 cm; tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tai biến sản khoa. Tương tự, Thompson và Reis cũng không phát hiện mối liên quan giữa hồ huyết trong quý hai hoặc ba với các biến chứng tuần hoàn tử cung–nhau hoặc kết cục bất lợi của thai kỳ. Ngược lại, Kofinas và cộng sự ghi nhận tỷ lệ tiền sản giật và thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR) cao hơn ở những bệnh nhân có vùng giảm âm trong nhu mô nhau ở siêu âm quý giữa. Wan Masliza cũng phát hiện hồ huyết và tăng độ dày bánh nhau từ 20–32 tuần có liên quan đến tiền sản giật và IUGR.
Tổn thương dạng nang tăng âm – định nghĩa là tổn thương có trung tâm giảm âm và viền tăng âm đặc trưng nằm trong một hoặc nhiều cotyledon nhau (Hình 4) – có khả năng liên quan đến tưới máu nhau bất thường cao hơn so với hồ huyết đơn thuần. Proctor và cộng sự cho thấy các tổn thương này thường do huyết khối khoảng gian nhung mao và có liên quan đến tiền sản giật nặng và IUGR rất nặng trong 20% và 18% trường hợp. Các huyết khối nhỏ đơn độc trong khoảng gian nhung mao thường không có ý nghĩa lâm sàng và được phát hiện phổ biến trong các bánh nhau của thai kỳ không biến chứng. Hồ huyết lớn thường thấy giữa các thùy nhau trong nhau hai thùy hoặc gần mép bánh nhau, và không liên quan đến biến chứng thai nghén đặc hiệu. Tụ máu lớn dưới màng đệm, còn gọi là "Breus’ mole", có thể làm gián đoạn tuần hoàn rốn và liên quan đến IUGR và thai chết lưu.
Các kết cục lâm sàng bất lợi có thể do các tổn thương đi kèm của rối loạn tưới máu nhau, như vi nhồi máu bản đáy và lắng đọng fibrin quanh nhung mao lan tỏa – các bất thường không dễ phát hiện trên siêu âm. Ngược lại, hình ảnh bánh nhau giống như thạch (jelly-like appearance) trên siêu âm là dấu hiệu của tưới máu nhau thai bất thường lan rộng và thường liên quan đến tiền sản giật và IUGR sớm. Người ta cho rằng bánh nhau có hình ảnh giống thạch liên quan đến bản đáy hẹp và sự phát triển bất thường của tuần hoàn tử cung–nhau. Trong các trường hợp này, mô học cho thấy có hiện tượng vi nhồi máu lan tỏa của bản đáy và lắng đọng fibrin khoảng gian nhung mao toàn thể, gợi ý rằng máu mẹ đi vào khoảng gian nhung mao với vận tốc cao bất thường. Các dòng máu dạng tia có dòng chảy hỗn loạn này đẩy mảng nhau phía thai lên, làm rách các nhung mao bám, và tình trạng huyết động thay đổi trong khoảng gian nhung mao dẫn đến huyết khối và lắng đọng fibrin quá mức quanh nhung mao, làm suy giảm trao đổi mẹ–thai.
LACUNAE TRONG BÁNH NHAU
Hình thành
Lacunae trong bánh nhau có khả năng hình thành, trong bối cảnh nhau cài răng lược, do sự biến dạng tiến triển của cấu trúc tiểu thùy bình thường, bao gồm cả các vách liên tiểu thùy, khi tuần hoàn khoảng gian nhung mao được thiết lập vào cuối quý đầu thai kỳ. Các thay đổi mạch máu liên quan đến nhau cài răng lược tiến triển dần và xảy ra do sự phát triển của một hoặc nhiều tiểu thùy trong vùng sẹo tử cung. Trong các khuyết sẹo lớn sau mổ lấy thai, cấu trúc tử cung bình thường bị thay thế bởi một lớp mô sẹo mỏng, chỉ bao gồm một ít sợi cơ trơn rải rác nằm trong các lớp lắng đọng collagen và fibrin. Do mất lớp màng rụng bình thường cùng với động mạch xoắn, lớp cơ tử cung trong (bao gồm vùng nối) và phần lớn lớp cơ tử cung ngoài, độ dày còn lại của cơ tử cung tại các hốc sẹo lớn thường <2 mm. Hệ quả là bản đáy của một hoặc nhiều tiểu thùy nhau phát triển sát cạnh các mạch máu lớn của vùng ngoại vi tử cung (Hình 5) và khoảng gian nhung mao của các tiểu thùy này được cấp máu từ các động mạch xuyên và/hoặc động mạch cung.
Hình 5
(a) Sơ đồ nhau tiền đạo cài răng lược với lacuna được cấp máu trực tiếp từ động mạch xuyên tại vùng sẹo dưới bàng quang (B).
(b–d) Hình ảnh siêu âm dọc qua bụng của bánh nhau (P) trong các thai kỳ được chẩn đoán nhau cài sâu (placenta increta) sau sinh, cho thấy hình ảnh "bị gặm nhấm" điển hình của bánh nhau do nhiều lacunae (λ) (điểm siêu âm 3+).
(b) Nhiều lacunae và hồ huyết rìa ở 25 tuần;
(c) Nhiều lacunae kèm tăng độ dày bánh nhau ở 32 tuần;
(d) Nhiều lacunae với mất khoảng trống rõ ràng và mỏng cơ tử cung ở 35 tuần.
AC: khoang ối; Cx: cổ tử cung; M: cơ tử cung.
Trong nhau bám bình thường, tốc độ dòng chảy qua một động mạch xoắn vào lúc đủ tháng được tính toán vào khoảng 0.125 mL/s. Quá trình biến đổi sinh lý của động mạch xoắn làm giảm đáng kể vận tốc dòng chảy, xuống còn khoảng 0.5–1 cm/s tại chỗ mở vào khoảng gian nhung mao. Ngược lại, vận tốc tâm thu đỉnh của các mạch cấp máu đi vào tiểu thùy nhau cài răng lược thường trên 30 cm/s.
Trong quý một của thai kỳ bám vào sẹo mổ lấy thai, các dòng chảy lớn và nhanh từ động mạch xuyên/cung có thể làm bong các nút bào nuôi vốn điều hòa sự vào của máu mẹ vào khoảng gian nhung mao. Kết cục tùy thuộc vào mức độ túi thai phát triển trong hốc sẹo. Dòng máu mẹ vào sớm với lượng lớn vào toàn bộ mô nhau thai trong thai kỳ cấy sẹo gần như chắc chắn sẽ dẫn đến sẩy thai (Hình 6a); ngược lại, nếu chỉ giới hạn trong một hoặc hai tiểu thùy, điều này sẽ dẫn đến biến dạng cấu trúc, bao gồm cả vách liên tiểu thùy, gây thay đổi dẫn lưu tĩnh mạch và hình thành lacunae thứ phát trên hình ảnh siêu âm (Hình 5).
Hình 6
Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo kết hợp Doppler màu của bánh nhau (P) và đoạn dưới tử cung.
(a) Túi thai trong buồng tử cung ở trường hợp sẩy thai bỏ sót lúc 10 tuần (dựa trên ngày kinh cuối), chứa các mảnh phôi (E). Mô nhau thai có hình ảnh không đồng nhất với nhiều vùng giảm âm nhỏ do máu mẹ vào sớm khoảng gian nhung mao.
(b) Túi thai trong thai cấy sẹo mổ lấy thai lúc 10 tuần (dựa trên ngày kinh cuối), chứa thai sống. Mô nhau thai không đồng nhất với nhiều vùng giảm âm nhỏ và tăng tưới máu quanh túi thai.
Trong các thai kỳ bám sẹo mổ đang tiến triển, lacunae trở nên nổi bật hơn và sự phát triển của chúng liên quan đến lắng đọng fibrinoid dày tại vùng tiếp xúc tử cung–nhau. Các thay đổi mô học này liên quan đến biến dạng màng Nitabuch và có thể giải thích sự mất một phần vị trí bong nhau sinh lý khỏi thành tử cung trong phổ nhau cài răng lược (PAS). Huyết khối khoảng gian nhung mao mới, lớn (tươi) tiếp xúc trực tiếp với bản đáy và lan rộng ít nhất đến một nửa độ dày mô nhau được phát hiện sau sinh ở hầu hết các trường hợp PAS có từ sáu lacunae trở lên trên siêu âm. Không có thay đổi hình thái mô học ở cấu trúc nhung mao phía trên các vùng nhau bám bất thường.
Hình thái học siêu âm
Lacunae trong nhau thai là các khoang giảm âm lớn, không đều trong bánh nhau, thường được mô tả là tạo cho bánh nhau hình ảnh "bị gặm nhấm" trên siêu âm thang xám cả ngã bụng và ngã âm đạo (Hình 5 và 7). Tư thế mẹ, cơn co tử cung và lực ấn đầu dò không gây thay đổi đáng kể về hình dạng hay số lượng lacunae. Năm 1992, Finberg và Williams là những người đầu tiên mô tả lacunae và đề xuất hệ thống phân loại dựa trên số lượng lacunae. Các đặc điểm siêu âm của lacunae được tóm tắt trong Video S1.
Hình 7
Hình ảnh siêu âm dọc qua bụng của bánh nhau (P) và đoạn dưới tử cung ở thai phụ có nhau bám thấp mặt trước được chẩn đoán nhau cài sâu sau sinh và được xử trí bằng cắt tử cung quanh cuộc sinh, cho thấy quá trình phát triển tiến triển của lacunae:
(a) Không thấy lacunae ở 12 tuần;
(b) Điểm lacunae 2+ với mạch cấp máu ở 20 tuần;
(c) Lacunae điểm 3+ ở 24 tuần;
(d) Lacunae điểm 3+ ở 28 tuần;
(e) Lacunae điểm 3+ với mạch cấp máu ở 34 tuần. Lưu ý thay đổi đường viền tử cung (mất khoảng trống rõ ràng và mỏng cơ tử cung) từ 20 tuần.
AC: khoang ối; B: bàng quang.
Vì hơn 95% các trường hợp PAS xảy ra ở các thai phụ có tiền sử mổ lấy thai trước đó kèm nhau bám thấp hoặc nhau tiền đạo, lacunae thường xuất hiện cùng với quá trình tái cấu trúc đoạn dưới tử cung sau sẹo. Những bất thường đường viền tử cung chủ yếu bao gồm mỏng cơ tử cung và mất lớp phân cách rõ ràng – cả hai đều có thể quan sát thấy trên siêu âm hai chiều thang xám trong khảo sát hình thái thai quý giữa. Đoạn dưới tử cung mỏng hơn nhiều so với đoạn thân tử cung phía trên và chứa ít sợi cơ trơn hơn, thay vào đó là mô liên kết đàn hồi nhiều hơn. Khi thai kỳ tiến triển đến quý ba, đoạn dưới tử cung tiếp tục bị kéo giãn, làm mỏng thêm lớp cơ tử cung còn lại tại vùng sẹo. Sự hở vết mổ (dehiscence) của đoạn dưới dẫn đến thoát vị tiến triển của mô nhau phía dưới về phía bàng quang, được mô tả trên siêu âm thang xám hai chiều là hiện tượng "phình nhau".
Trong cả nhau bám bình thường và nhau cài răng lược, sự phát triển nhau tại đoạn dưới tử cung thường đi kèm với sự giãn mạch nổi bật hơn trên siêu âm Doppler màu (CDI). Vì động mạch xuyên chiếm khoảng 90% tổng sức cản tuần hoàn tử cung–nhau, nên điều này có thể không liên quan đến thay đổi rõ ràng trong tuần hoàn khoảng gian nhung mao cho đến sau 16 tuần thai. Tương tự như bất thường đường viền tử cung, các bất thường trong tuần hoàn tử cung–nhau và khoảng gian nhung mao sẽ trở nên rõ hơn trên siêu âm khi thai kỳ bước vào quý ba. Những bất thường này bao gồm: sự xuất hiện của lacunae, tăng tưới máu dưới bánh nhau, và sự hiện diện của các mạch cấp máu lớn kết nối trực tiếp động mạch cung với lacunae. Những thay đổi này được đánh giá tốt hơn trên CDI và giúp phân biệt lacunae liên quan đến PAS với các vùng giảm âm dạng lacunae không điển hình.
Hình 8
Hình ảnh siêu âm dọc qua bụng kết hợp Doppler màu của bánh nhau (P) và đoạn dưới tử cung ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai nhiều lần, với nhau bám ở phần dưới buồng tử cung và tăng tưới máu tử cung–nhau ở 11 tuần (a) và 12 tuần (b).
Trong cả hai trường hợp, cấu trúc nhau thai và tử cung đều bình thường về mặt giải phẫu. Cả hai thai phụ đều có nhau tiền đạo rìa, không có bằng chứng PAS sau sinh.
AC: khoang ối; B: bàng quang.
Hình 9
Hình ảnh siêu âm dọc của bánh nhau (P) và đoạn dưới tử cung ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai nhiều lần, nhau tiền đạo rìa và được chẩn đoán nhau tiền đạo cài sâu sau sinh.
(a, b) Nhiều lacunae (λ) (điểm 3+) ở 35 tuần; tăng tưới máu dưới bánh nhau và các mạch cấp máu thấy rõ trên Doppler màu.
(c, d) Lacuna lớn (λ) ở 28 tuần, kèm mất khoảng trống rõ ràng, mỏng cơ tử cung và phình nhau; tăng tưới máu dưới bánh nhau và mạch cấp máu có vận tốc dòng chảy ~30 cm/s thấy rõ trên Doppler màu.
AC: khoang ối; B: bàng quang.
Hình 10
Hình ảnh siêu âm dọc qua bụng của bánh nhau (P) có các vùng giảm âm dạng lacunae ở thai phụ con so không có tiền sử phẫu thuật.
(a) Nhau bám cao mặt sau với hai "pseudo-lacunae" lớn, không có tăng tưới máu tử cung–nhau ở 20 tuần.
(b, c) Nhau bám cao mặt trước với nhiều vùng giảm âm không đều ở 20 tuần; Doppler màu (c) cho thấy không tăng tưới máu tử cung–nhau.
(d) Cùng ca với (b, c) ở 32 tuần, thai phát triển bình thường.
Việc làm đầy bàng quang giúp cải thiện khả năng quan sát lacunae và tưới máu tử cung–nhau trên siêu âm qua bụng. Siêu âm ngã âm đạo là cần thiết để xác định vị trí nhau và đánh giá chính xác hơn cấu trúc đoạn dưới tử cung cùng các thay đổi mạch máu liên quan đến nhau tiền đạo cài răng lược, bao gồm sự hình thành lacunae.
Kết cục lâm sàng và tiên lượng
Sự hiện diện của lacunae trong nửa sau thai kỳ hiện nay được xem là dấu hiệu tương đương với PAS. Số lượng lacunae liên quan đến mức độ nặng của PAS sau sinh (Hình 5 và 9) và kết quả phẫu thuật. Trong số 11 dấu hiệu siêu âm tiêu chuẩn có liên quan đến xác suất cao PAS sau sinh, lacunae là dấu hiệu duy nhất đã được lượng hóa thành công. Phương pháp được ưa chuộng để lượng hóa lacunae trong 26/37 (70.3%) chuyên gia tham gia quy trình Delphi sửa đổi là hệ thống điểm do Finberg và Williams đề xuất: không có, 0; 1–3, 1+; 4–6, 2+; và >6, 3+.
Điều đáng chú ý là các thay đổi huyết động trong khoảng gian nhung mao ở nhau cài răng lược dường như không gây tổn thương mô nhung mao xung quanh lacunae hoặc ảnh hưởng đến sự phát triển của thai. Một nghiên cứu đa trung tâm lớn không thấy sự khác biệt về tăng trưởng thai ở các thai kỳ có nhau tiền đạo kèm PAS so với chỉ nhau tiền đạo hoặc nhau bám thấp. Không có sự gia tăng tỷ lệ thai phát triển bất thường trong các trường hợp nhau tiền đạo kèm PAS so với nhau tiền đạo tự bong sau sinh.
Chuỗi ca lâm sàng
Chúng tôi trình bày hình ảnh siêu âm và video từ 30 thai phụ, bao gồm:
10 thai phụ được chuyển đến khảo sát chi tiết lúc 20–23 tuần do có bất thường nhu mô nhau trong nửa sau thai kỳ, và có ít nhất một lần siêu âm theo dõi trước sinh;
10 thai phụ nguy cơ cao PAS sau sinh (tiền sử mổ lấy thai nhiều lần và nhau bám thấp mặt trước) được sàng lọc lúc 11–14 tuần, trong đó 5 trường hợp được xác nhận PAS sau sinh và 5 trường hợp không, có theo dõi tại 20–23 tuần, 28–30 tuần và 32–34 tuần;
10 thai phụ có xác suất rất cao PAS sau sinh (tiền sử mổ lấy thai nhiều lần, nhau bám thấp mặt trước hoặc nhau tiền đạo và có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ PAS), được chuyển đến lên kế hoạch phẫu thuật tại 32–36 tuần.
Tất cả các bệnh nhân được siêu âm bụng và âm đạo chi tiết (Voluson E10; GE Medical Systems, Áo), bao gồm lập bản đồ Doppler màu của bánh nhau và vùng tiếp xúc tử cung–nhau, trong vòng 48 giờ trước ngày mổ lấy thai dự kiến.
Các tổn thương nhu mô nhau quan sát được trên siêu âm được phân tích theo các tiêu chí chuẩn gồm: kích thước, số lượng, vị trí và mối liên quan với các bất thường đường viền tử cung (mất khoảng trống rõ ràng, mỏng cơ tử cung và phình nhau) và tưới máu tử cung–nhau. Chẩn đoán PAS được xác nhận sau sinh dựa vào đặc điểm trong mổ và mô học đại thể của tử cung cắt có nhau còn tại chỗ hoặc mẫu mô từ phẫu thuật cắt một phần cơ tử cung. Hệ thống điểm của Finberg và Williams được sử dụng để ghi nhận lacunae. Khám mô bệnh học chi tiết được thực hiện trong các trường hợp có biến chứng thai hoặc mẹ, theo quy trình tại địa phương.
Các phát hiện siêu âm chính của chuỗi ca lâm sàng được trình bày trong Bảng S1. Trong nhóm có bất thường nhu mô nhau lúc 20–23 tuần, ghi nhận 2 ca nhau hai thùy, 2 ca có vùng giảm âm nghi ngờ lacunae và 1 ca có hình ảnh giống như thạch (jelly-like). Từ 28–35 tuần, 3/5 ca ban đầu có hồ huyết nhỏ và lớn với bờ đều đã phát triển bờ tăng âm, trong đó 1 ca có IUGR, tăng trở kháng dòng máu rốn và huyết khối khoảng gian nhung mao mạn trên mô học. Thai trong ca hình ảnh jelly-like có tốc độ phát triển tụt xuống dưới bách phân vị 5 tại 32 tuần, kèm tăng trở kháng dòng rốn và phân phối lại tuần hoàn não giữa, và được chỉ định mổ lấy thai 48 giờ sau siêu âm. Mô học cho thấy nhồi máu nền bánh nhau và lắng đọng fibrin khoảng gian nhung mao lan tỏa.
Trong nhóm nguy cơ cao PAS được xác nhận PAS sau sinh, số ca có điểm lacunae cao (2+ hoặc 3+), tăng tưới máu tử cung–nhau và cầu mạch nối tăng theo tuổi thai. Cả 5 ca đều có bất thường đường viền tử cung (mất khoảng trống rõ ràng, mỏng cơ tử cung và phình nhau) từ 20–23 tuần. Trong 5 ca nguy cơ cao không xác nhận PAS sau sinh, có 2 ca ghi nhận tăng tưới máu tử cung–nhau lúc 11–14 tuần nhưng không còn thấy ở các lần siêu âm sau, và 2 ca có bất thường đường viền tử cung từ 28–30 tuần. Ghi nhận 7 ca nhau tiền đạo và 2 ca nhau bám thấp.
Tất cả các bệnh nhân được chuyển lên kế hoạch mổ tại 32–36 tuần đều có điểm lacunae cao (2+ hoặc 3+), tăng tưới máu tử cung–nhau và bất thường đường viền tử cung; 6 ca có cầu mạch nối. Có 9 ca nhau tiền đạo và 1 ca nhau bám thấp.
KẾT LUẬN
Hiểu biết về sinh lý bệnh và chẩn đoán phân biệt trên siêu âm các tổn thương nhu mô nhau giúp cải thiện chăm sóc tiền sản và xử trí lâm sàng các trường hợp có phát hiện bất thường trên siêu âm thường quy. Hình ảnh siêu âm của hồ huyết và lacunae xuất phát từ tính giảm âm của các vùng không có nhung mao trong mô nhau, chứa đầy máu mẹ với vận tốc khác nhau. Hồ huyết bắt đầu xuất hiện ngay khi máu mẹ lưu thông tự do trong khoảng gian nhung mao vào cuối quý đầu. Hồ huyết, kể cả loại lớn (>5 cm), không có ý nghĩa lâm sàng. Hồ huyết có thể tiến triển thành nang tăng âm, liên quan đến thai chậm phát triển. Lacunae phát triển dần trong quý hai ở các thai kỳ có PAS sau sinh. Trên 95% các trường hợp được ghi nhận ở thai phụ có tiền sử mổ lấy thai với nhau bám thấp mặt trước hoặc nhau tiền đạo. Hồ huyết và lacunae có thể cùng tồn tại trong một bánh nhau và đều thay đổi kích thước, hình dạng theo tuổi thai. Điều phân biệt lacunae với hồ huyết là mối liên quan với các thay đổi trong tuần hoàn tử cung–nhau và hình dạng tử cung sau sẹo mổ.
THAM KHẢO
Jauniaux, E., Zosmer, N., D'Antonio, F. and Hussein, A.M. (2024), Placental lakes vs lacunae: spot the differences. Ultrasound Obstet Gynecol, 63: 173-180.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét